Kepada Yth,

Koperasi Mandiri
Plaza Mandiri Lantai B.2
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.36-38
Di Jakarta
Perihal : Permohonan Pengunduran Diri Keanggotaan Mandiri MCO
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. No. Anggota Koperasi :

3. Tempat, tanggal lahir/ No. KTP :

4. Unit Kerja/ Cabang ( Department, :

Group, Lantai)

5. N I P :

6. Jabatan :

7. Status Pegawai :

8. Alamat Rumah (RT, RW, Kelurahan, :

Kecamatan, Kode Pos )

9. No. Rek. Gaji (PT. Bank Mandiri, Cabang):

10. No Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri menjadi anggota Koperasi Mandiri dikarenakan
………………………
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

………..,……………………2022

( )