Lampiran 1

LEMBAR OBSERVASI PENANGANAN LIMBAH MEDIS PADAT DI

RUMAH SAKIT OTO ISKANDAR DI NATA PROVINSI JAWA BARAT

Lokasi/Ruangan :

Pelaksanaan

- Hari/tanggal :
- Waktu :
a. Tahap Pemilahan
No Item Yang Diperiksa Kategori Ket
Ya Tidak
1 Terdapat pemilahan antara limbah medis padat
dan limbah non medis padat
2 Terpisah antara limbah medis padat
berdasarkan jenis, kelompok, dan/atau
karakteristik limbah.
3 Jarum dan syrnges dipisahkan agar tidak dapat
digunakan kembali.
4 Semua limbah jarum dan benda tajam
disimpan ke dalam safety box

b. Tahap Pewadahan
No Item Yang Diperiksa Kategori Ket
Ya Tidak
1 Tempat limbah sesuai dengan
pengelompokkan limbah medis padat yang
terpisah dengan limbah padat non medis.
2 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam
wadah khusus atau safety box.
3 Penggunaan simbol pada tempat limbah
sesuai dengan karakteristik
limbah medis yang
dihasilkan.
 4 Wadah penyimpanan limbah infeksius
dilapisi dengan kantong plastik berwarna
kuning yang
sesuai dengan pedoman
5 Wadah atau tempat limbah memenuhi
kapasitas limbah.
6 Tempat limbah medis harus selalu dalam
keadaan tertutup dan jauh dari jangkauan
pasien.
7 Wadah atau tempat limbah di desinfeksi
setelah dikosongkan

c. Tahap Pengangkutan
No Item Yang Diperiksa Kategori Ket
Ya Tidak
Pengangkutan Insitu

1 Kantong plastik limbah medis diangkut setiap

hari atau kurang dari sehari apabila 2/3
bagian
telah terisi limbah.
2 Alat angkut di desinfeksi setelah digunakan.

3 Pada saat pengangkutan limbah, kantong

plastik dalam keadaan terikat.
4 Pengangkutan menggunakan jalur khusus
yang jauh dari kepadatan orang diruangan
rumah sakit.
5 Pengangkutan limbah dari ruangan sumber ke
TPS dilakukan oleh petugas yang sudah
mendapatkan pelatihan dan penanganan
limbah medis.

d. Tahap Penyimpanan Sementara

No Item Yang Diperiksa Kategori Ket
Ya Tidak
1 Tempat penyimpanan sementara limbah
terpisah dari bangunan utama fasilitas
pelayanan kesehatan.
2 Terpisah antara TPS limbah medis dan limbah
non medis.
 3 Tempat penyimpanan sementara merupakan
daerah bebas banjir dan bukan daerah rawan
bencana alam.
4 Memiliki izin untuk kegiatan penyimpanan
limbah medis.
Sumber: Permen LH Nomor 56 tentang Tata Cara Persyaratan
Teknis Pengelolaan Limbah B3 di Fasyanke
Lampiran 2

LEMBAR OBSERVASI SARANA DAN PRASARANA PENANGANAN

LIMBAH MEDIS PADAT DI RUMAH SAKIT OTO ISKANDAR DI NATA
PROVINSI JAWA BARAT

Pelaksanaan
- Hari/tanggal :
- Waktu :
No Item Yang Diperiksa Kategori Ket
Ya Tidak
Tahap Pemilahan

1 Tersedia tempat limbah medis padat terpisah

antara limbah medis padat dan limbah padat
non medis
2 Tersedia tempat limbah medis padat yang
disesuaikan dengan karakteristik limbah
yang dihasilkan
a. Infeksius
b. Sitotoksis
c. Benda tajam
d. Farmasi
Tahap Pewadahan

3 Tersedia tempat pewadahan limbah

memenuhi persyaratan:
a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Cukup ringan
c. Tahan karat
d. Kedap air
e. Mempunyai permukaan yang halus
pada bagian dalam
f. Mudah dibersihkan
4 Tempat limbah dilapisi plastik sesuai dengan
karakteristik limbah.
5 Tempat simbol pada tempat limbah sesuai
dengan karakteristik limbah.
6 Tersedia wadah khusus atau safety box untuk
pewadahan limbah medis benda tajam
7 Tersedia desinfektan untuk melakukan
pembersihan tempat pewadahan limbah.
Tahap Pengangkutan

8 Tersedia alat pengangkut limbah, troli atau

wadah beroda..
9 Alat pengangkut limbah menggunakan troli
atau wadah beroda yang memenuhi
persyaratan :
a. Mudah dilakukan bongkar-muat
limbah.
b. Tahan goresan limbah benda tajam.
10 Alat pengangkut limbah dilengkapi dengan
bahan yang memenuhi persyaratan, meliputi
:
a. Permukaan bagian dalam rata.
b. Kedap air.
c. Dilengkapi tutup.
d. Mudah diisi dan dikosongkan.
e. Mudah dibersihkan.
11 Jumlah alat angkut yang tersedia sesuai
dengan volumenya.

12 Tersedia jalur khusus pengangkutan limbah.

Tahap Penyimpanan Sementara

13 Tersedia tempat penampungan sementara

limbah medis sebelum dilakukan pengolahan
limbah medis.
14 Fasilitas penyimpanan / penampungan
limbah harus memenuhi persyaratan,
meliputi:
a. Lantai kedap (impermeable),
berlantai beton atau semen dengan
 system drainase yang baik, serta
mudah dibersihkan dan dilakukan
desinfeksi.
b. Tersedia sumber air atau keran air
untuk pembersihan
c. Mudah diakses untuk penyimpanan
limbah
d. Dapat dikunci untuk menghindari
akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan.
e. Mudah diakses oleh kendaraan yang
akan mengumpulkan atau
mengangkut limbah
f. Terlindungi dari sinar matahari,
hujan, angin kencang, banjir, dan
faktor lain yang berpotensi
menimbulkan kecelakaan atau
bencana kerja.
g. Tidak dapat diakses oleh hewan,
serangga, dan burung.
h. Dilengkapi dengan ventilasi dan
pencahayaan yang baik dan memadai.

i. Berjarak jauh dari tempat

penyimpanan atau penyiapan
makanan.
j. Peralatan pembersihan, pakaian
pelindung, dan wadah atau kantong
limbah harus diletakkan sedekat
mungkin dengan lokasi fasilitas
penyimpanan
k. Dinding lantai, dan langit-langit
fasilitas penyimpanan senantiasa
dalam keadaan bersih, termasuk
pembersihan lantai setiap hari.
Sumber: Permen LH Nomor 56 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 di Fasyankes.
Lampiran 3

KUESIONER PENGETAHUAN PETUGAS PENANGANAN LIMBAH

MEDIS PADAT DI RUMAH SAKIT OTO ISKANDAR DI NATA
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2023

Pelaksanaan
- Hari/tanggal :
- Waktu :

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Jabatan :
6. Lama Kerja :
B. ALAT UKUR PENGETAHUAN PETUGAS
1. Menururt Saudara, apa yang dimaksud dengan limbah medis?
a. Sampah infeksius yang tidak berbahaya dan beracun
b. Limbah padat yang berbahaya dan beracun, tetapi tidak
berpotensi lebih besar dalam menimbulkan bahaya
c. Limbah yang dihasilkan dari kegiatan rumah sakit bisa
berbentuk padat, cair, dan gas yang berpotensi menimbulkan
bahaya
2. Menurut Saudara, apa saja yang termasuk jenis limbah yang
dihasilkan oleh rumah sakit?
a. Limbah domestik
b. Limbah medis dan non medis
c. Limbah cair
3. Menurut Saudara, apa yang dimaksud dengan limbah medis padat?
a. Limbah yang dihasilkan dari kegiatan medis dari limbah
infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah
farmasi, limbah sitotoksik, limbah kimiawi, limbah radioaktif,
limbah kontainer bertekanan, dan limbah dengan logam yang
tinggi.
b. Limbah yang dihasilkan dari kegiatan laboratorium
c. Limbah yang dihasilkan dari kegiatan di rumah sakit di luar
kegiatan medis yan berasal dari dapur, perkantoran, tanaman,
halaman yang dapat dimanfaatkan kembali apabila ada
teknologinya
4. Menurut Saudara, apakah perlu pemisahan antara limbah medis
dengan limbah non medis, mengapa?
a. Supaya tidak berceceran
b. Supaya mengurangi pencemaran karena dapat menimbulkan
kecelakaan dan penularan penyakit
c. Supaya tidak bercampur
5. Menurut Saudara, apakah perlu dilakukan pemilahan antara limbah
infeksius dengan non infeksius? Jika ya, mengapa?
a. Supaya tidak terjadi kecelakaan akibat benda tajam dan tidak
menyebabkan penularan penyakit
b. Supaya tidak menimbulkan bau
c. Supaya tidak berceceran
6. Menurut Saudara apakah perlu pada tempat limbah medis diberikan
simbol? Jika ya, mengapa?
a. Agar menarik
b. Agar tidak ada serangga
c. Agar memudahkan saat melakukan pemilahan limbah
7. Menurut Saudara, apa persyaratan wadah limbah infeksius?
a. Kuat, ringan, kedap air, tidak bocor, mudah dibersihkan dan
tidak berkarat
b. Ringan, tidak kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak berkarat
 c. Kuat, tidak bocor, kedap air, mudah dibersihkan dan mudah
berkarat
8. Menurut Saudara, sebaiknya warna kantong plastik untuk limbah
infeksius berwarna apa?
a. Hitam
b. Kuning
c. Merah
9. Menurut Saudara, berapa kali sehari limbah infeksius harus diangkut
dari setiap ruangan?
a. Setiap hari
b. 2 hari sekali
c. 1 minggu sekali
10. Menurut saudara, apa persyaratan alat angkut limbah?
a. Mudah dibersihkan, kedap air, tahan goresan limbah benda
tajam dan mudah diangkat
b. Mudah dibersihkan
c. Tertutup
11. Menurut Saudara, berapa volume kapasitas maksimal limbah infeksius
dalam kantong plastik warna kuning yang harus dibuang?
a. 2/3 dari kapasitas plastik warna kuning
b. ½ dari kapasitas plastik warna kuning
c. ¼ darij kapasitas plastik warna kuning
12. Menurut Saudara, mengapa limbah infeksius yang sudah 2/3 dari
kapasitas kantong plastik warna kuning harus dibuang?
a. Agar tidak mencemarri ruangan dan mencegah penularan
penyakit
b. Agar tidak mengurangi kenyamanan
c. Agar tidak menimbulkan bau
13. Menurut Saudara, berapa hari penyimpanan limbah infeksius pada
musim hujan?
a. 2 hari
 b. 1 hari
c. 2 kali dalam seminggu
14. Menurut Saudara, berapa hari penyimpanan limbah infeksius pada
musim kemarau?
a. 1 hari
b. 2 hari
c. 2 kali dalam seminggu
15. Menurut Saudara, apakah manfaat penggunaan alat pelindung diri
dalam penanganan limbah medis?
a. Dapat mencegah penularan penyakit dan kecelakaan akibat
kerja
b. Supaya tidak tertusuk benda tajam
c. Supaya tidak tercemarr
Lampiran 4

LEMBAR OBSERVASI PERILAKU PETUGAS PENANGANAN LIMBAH

MEDIS PADAT DI RUMAH SAKIT OTO ISKANDAR DI NATA
PROVINSI JAWA BARAT

Pelaksanaan
- Hari/tanggal :
- Waktu :
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Jabatan :
6. Lama Kerja :
No Item Yang diperiksa Kategori Ket
Ya Tidak
1 Melakukan pemilahan sesuai dengan
jenis dan karakteristik limbah medis
2 Melakukan pengangkutan limbah
setiap hari.
3 Melakukan pembersihan tempat
limbah dengan menggunakan
desinfektan setelah digunakan.
4 Melakukan pelapisan tempat limbah
dengan menggunakan plastik yang
sesuai dengan karakteristik limbah
setelah dilakukan pembersihan
tempat limbah.
5 Setelah kontak langsung dengan
limbah medis segera mencuci tangan
dengan sabun dan air yang mengalir.
6 Menggunakan APD pada saat
melakukan penanganan limbah medis
a. Pakaian pelindung
b. Sarung tangan
 c. Safety shoes (pelindung kaki)
d. Masker
Sumber: Permen LH Nomor 56 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 di
Fasyankes