FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TINGKAT SD/MI/, SMP/MTS, SMA/MA/SMK

PIALA AFKC 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Team : ………………………………………………………….

Asal Sekolah : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………….………………………

………………………………………………………….

No Telepon : ……………………………………..…………………..

Nama Penanggung Jawab Team : …………………………………………………………

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim futsal kami untuk mengikuti
PIALA AFKC 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata
yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akanditetapkan oleh
pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota tim
dan supporter selama penyelenggaraan PIALA AFKC 2023
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkanpanitia.

Cirebon,................................2023

(…………………………........)
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : …………………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………………

Nama Penanggung jawab : …………………………………………………………………

Contact Person : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan ini tim…………………………………… bahwa kami menyetujui semua peraturan

yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, makakami menyetujui
semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Cirebon,................................2023

Yang menyatakan

( )

Penanggung jawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : ………………………………………………………..

Asal Sekolah : ………………………………………………………..

Nama PenangungJawab : ………………………………………………………..

No. Telepon : ………………………………………………………...

NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO. PUNGGUNG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
1
2

Cirebon,................................2023

penanggung jawab
 FOTO OFFICIAL & PEMAIN Note :
-Foto pemain harus terbaru menggunakan kaos
PIALA AFKC 2023
team dan foto official harus seragam
-Ukuran Foto 3 x 4
NAMA TEAM : - Background Foto biru muda
-Jika melanggar tidak boleh memasuki lapangan
pertandingan.

Nama : Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Posisi : Posisi :

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Posisi : Posisi : Posisi : Posisi : Posisi :

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Posisi : Posisi : Posisi : Posisi :

Posisi :
 FORMAT DATA KARTU PELAJAR PEMAIN & KTP OFFICIAL

KTP PELATIH KTP OFFICIAL

Tempel disini Tempel disini

KARTU PELAJAR KARTU PELAJAR

Tempel disini Tempel disini

KARTU PELAJAR KARTU PELAJAR

Tempel disini Tempel disini

KARTU PELAJAR KARTU PELAJAR

Tempel disini Tempel disini
 KARTU PELAJAR
Tempel disini

KARTU PELAJAR
Tempel disini

KARTU PELAJAR KARTU PELAJAR

Tempel disini Tempel disini

KARTU PELAJAR KARTU PELAJAR

Tempel disini Tempel disini

KARTU PELAJAR
Tempel disini
A. PERSYARATAN LOMBA
1. Setiap tim maksimal 12 pemain dan 2 official
2. Setiap sekolah mengirimkan maksimal 1 tim futsal.
3. Setiap tim wajib menggunakan kostum yang seragam dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalah pelajar yang masih aktif dalam
sekolah tersebut.
5. Setiap tim wajib mengumpulkan:
a. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar yang merupakan foto terbaru
menggunakan kaos/seragam tim sekolah.
b. Fotocopy Kartu Pelajar yang masih berlaku sebanyak 1 lembar (setiap pemain).Jika tidak
ada Surat Keterangan Aktif dari Sekolah
c. Surat Tugas dari sekolah
d. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar (Bagi official)
e. Surat keterangan sehat (fotocopy sertifikat vaksin pertama dan kedua)
f. File Soft Copy dibuat serapih mungkin dikirim maksimal Minggu,15 Januari 2023 melalui
CP panitia yang tersedia dibawah.
g. File Hard Copy ini dimasukan ke Map Warna Merah (SD/MI),Kuning (SMP/MTS),
Biru Muda (SMA/MA/SMK)
6. Biaya pendaftaran sebanyak :
Rp. 300.000(SD/MI),Rp. 400.000(SMP/MTS),Rp. 500.000(SMA/MA/SMK)
dan uang jaminan (Deposit) Rp 50.000
7. Technical Meeting dilaksanakan pada tanggal 20 Januari 2023 di Gedung Koni Kota Cirebon
8. Semua persyaratan hard copy wajib dikumpulkan terakhir saat Technical Meeting.
9. Bukti pendaftaran harus dibawa pada saat Technical Meeting.
10. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila mengundurkan diri,
uang registrasi tidak dapat kembali}
11. Kompetisi akan dilaksanakan pada tanggal 23-29 Januari 2023 mulai pukul 08.00WIB di
Sport Hall Bima Cirebon.
12. Penyerahan hadiah pemenang diserahkan pada saat closing ceremony PIALA AFKC 2023.

Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person yang bersangkutan.
Contact Person:
Rohim 085795206004
Zahra 083823110467