FORM SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (SQ FFQ)

PENGUMPULAN DATA FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DI KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2019
Nama Balita
:
Nomer Responden
:
Alamat
:
Nama Pewawancara
:
Berilah tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan balita dalam mengkonsumsi makanan
(dalam 1 bulan terakhir)

Ukuran Standar Frekuensi Konsum

No Bahan Makanan Tidak 1-3/bln 1x/mg 2-3/mg 4-6/mg 1x/hari 2-3x/hari 4-5/hari si per
Perna Hari
h
Karbohidrat
1 Nasi (100 gr) 3/4 gls
2 Roti (40 gr) 1 Potong
3 Mie Basah (80 gr) 1 prg
4 Kentang (50 gr) 1/2 bj sedang
5 Biskuit (20 gr) 2 bh besar
6 Ubi ( 50 gr) 1/2 bj sedang
7 Bihun (80 gr) 1 prg
8 Tepung Beras (20 gr) 2 sdm
9 Tepung Terigu (20 gr) 2 sdm
10
Protein Hewani
11 Daging Ayam (50 gr) 1 ptg sedang
12 Daging Sapi ( 40 gr) 1 ptg sedang
13 Ikan tawar (40 gr) 1 ptg sedang
14 Ikan Laut (40 gr) 1 ptg sedang
15 Ikan Pindang (40 gr) 1 ptg sedang
16 Teri (15 gr) 1 sdm
17 Udang Segar ( 20 gr) 3 ekor sedang
18 Hati Ayam ( 30 gr) 1 buah sedang
19 Telur Ayam ( 55 gr) 1 butir
20 Telur Bebek (35 gr) 1/2 butir
21 Bakso ( 50 gr) 3 biji sedang
22 Sosis (25 gr) 1 ptg sedang
23
Protein Nabati
24 Tahu (50 gr) 1 biji sedang
-FFQ)
STUNTING PADA BALITA

(dalam 1 bulan terakhir)

Konsumsi
2-3x/hari 4-5/hari per Hari
25 Tempe ( 50 gr) 1 ptg sedang
26 Kacang Ijo (20 gr) 2 sdm
27 Kacang Merah (10 gr) 1 sdm
28 Kacang Tanah (15 gr) 2 sdm
29 Kecap ( 5 gr) 1 sdt
30
Sayuran
31 Bayam (20 gr) 2 sdm
32 Kangkung (30 gr) 2 sdm
33 Sawi Hijau (20 gr) 2 sdm
34 Wortel (20 gr) 2 sdm
35 Tomat (15 gr) 1/4 ptg
36 Buncis (20 gr) 2 sdm
37 Jamur (15 gr) 1 1/2 sdm
38 Kacang Panjang ( 20 gr) 2 sdm
39 Kol (10 gr) 1 sdm
40 Labu Siam ( 20 gr) 2 sdm
41 Tauge ( 15 gr) 1 sdm
42 Mentimun ( 20 gr) 2 slice
43 Brokoli (20 gr) 2 sdm
44 Kembang Kol ( 20 gr) 2 sdm
45
Buah
46 Semangka (50 gr) 1 ptg sedang
47 Pepaya (100 gr) 1 ptg sedang
48 Pisang ( 100 gr) 1 ptg sedang
49 Jeruk Manis ( 50 gr) 1 ptg sedang
50 Apel (50 gr) 1 ptg sedang
51 Melon (100 gr) 1 ptg sedang
52 Salak (35 gr) 1 buah sedang
53 Alpukat (30 gr) 1/4 buah besar
54 Jambu Biji ( 25 gr) 1/2 buah sedang
55 Sawo ( 50 gr) 1 buah sedang
56 Bengkuang (50 gr) 1/2 biji sedang
57 Anggur ( 25 gr) 5 biji
58
Susu
59 Coklat ( 10 gr ) 1/4 btg
60 Susu Sapi Cair (150 ml) 1 gelas
61 Tepung Susu Formula (gr) 4 sdm
62 Susu Kental Manis (10 gr) 1 sdm
63 Yoghurt Susu Penuh (100 gr) 1/2 gelas
64 Keju ( 15 gr) 1/2 ptg kecil
65 Es Krim (25 gr) 1 scop
66
Minyak
67 Minyak Kelapa ( 5gr) 1 sdt
68 Margarin (5gr) 1 sdt
69 Mentega ( 5 gr) 1 sdt
70 Santan (20 gr) 1/4 gls
71 Kelapa Parut (10 gr) 1 sdm
72
TOTAL