Formulir Kuosioner Frekuensi Pangan Semi Kuantitatif

Semi-Quantitatif Food Frequency (Semi-FFQ)

Nama responden :
Waktu wawancara :
Nama pewawancara :

Standar Porsi Jumlah Frekuensi Rata-rata

Bahan konsumsi hari minggu bulan tahun Tidak berat/konsumsi/hari
makanan (setiap kali) pernah (gram)
URT Gram URT Gram
Nasi 1 50gr
centong
plastik
Nasi Tim 1 gls 200 g
Roti putih 3 iris 70 g
Kentang 1 bh 150
besar gr
Talas 1 ptg 50 gr
sedang
Singkong 1 ptg 50 gr
kecil
Tape 1 ptg 100 g
singkong sdg
Tepung 8 sdm 50 g
Beras
Tepung 5 sdm 50 g
terigu
Ubi 1 bh 75 gr
kecil
Crekers 2 bh 18 gr

Mie basah 2 gls 200

gr
Mie kering 1 gls 50 g

Jagung ½ gls 120

segar g
 Standar Porsi Jumlah Frekuensi Rata-rata
Bahan konsumsi hari minggu bulan tahun Tidak berat/konsumsi/hari
makanan (setiap kali) pernah (gram)
URT Gram URT Gram
makaroni ½ gls 50g

Udang 5 udang 30gr

kecil
Cumi-cumi 1 ekor 16gr
kecil
Ikan teri 1 sdm 10 gr

Daging 1 ptg 30 gr
Ayam sayap
Daging 1 ptg 50 gr
Sapi
Telur Ayam 1 butir 60 gr

Ikan segar 1 sdg 120

gr
Ikan Asin 1 ptg 15 gr
kcl
Ikan teri 1 sdm 15 g

Kepiting 1/3 gls 50 g

Kerrang ½ gls 90 g

Tahu 1 ptg 20 gr
kecil
Tempe 1 ptg 25 gr
sedang
Kacang 1 sdm 10 gr
merah
Kacang S sdm 20 g
hijau
Kacang 1 piring 100
Tanah gr
Kacang 2½ 25 g
kedele sdm
 Standar Porsi Jumlah Frekuensi Rata-rata
Bahan konsumsi hari minggu bulan tahun Tidak berat/konsumsi/hari
makanan (setiap kali) pernah (gram)
URT Gram URT Gram
Kacang tolo 2 sdm 20 g

Oncom 2 ptg 50 gr
besar
Bayam 1 gls 100
sedang gr
Buncis 1 gls 100
sedang gr
Brokoli 1/2 45 gr
cangkir
Jagung 1ptg 35 gr
Muda
Wortel 1 ptg 15 gr
besar
Labu siam 1 bh 50gr
kecil
Kangkung 1 piring 100
gr
Kacang 1 piring 100
panjang gr
Touge 1 porsi 65 gr

Sawi 1 piring 100gr

Mangga 1 bh 250
sdg gr
Apel 1bh sdg 120
gr
Jeruk 1bh sdg 100
gr
Semangka 1ptg 100
gr
Alpukat 1bh sdg 130
gr
 Standar Porsi Jumlah Frekuensi Rata-rata
Bahan konsumsi hari minggu bulan tahun Tidak berat/konsumsi/hari
makanan (setiap kali) pernah (gram)
URT Gram URT Gram
Pisang 1bh 100
ambon gr
Pepaya 1ptg 100gr

Jambu biji 1bh sdg 250gr

Melon 1 ptg 20gr

dadu
Pear 1 ptg 50gr

Rambutan 5bh 50 gr

Sawo 1 bh 70 gr
sdg
Duku 10 bh 100gr

Belimbing 1 iris 30gr

Nangka 1 bh 30 gr
sdg
Salak 1 bh 40gr
sdg
Kiwi 1 bh 100
gr
Anggur 20 bh 165 g
sdg
kedondong 2 bh 120 g
sdg
lychee 10 bh 15 g

pear ½ bh 85 g
sdg
nanas ¼ bh 95 g
sdg
Nangka 3 bj 45 g
 Standar Porsi Jumlah Frekuensi Rata-rata
Bahan konsumsi hari minggu bulan tahun Tidak berat/konsumsi/hari
makanan (setiap kali) pernah (gram)
URT Gram URT Gram
Masak sdng
pepeya 1 ptg 110 g
bsr
sirsak 2 bh 60 g
sdg
salak 2 bh 65 g
sdg

1 kali/hari = 1
3 kali/hari = 3
4 kali/minggu = 4/7 hari = 0,57
5 kali/bulan = 5/30 hari = 0,17
10 kali/tahun = 10/365 hari = 0,03