I.

Riwayat Konsumsi Keluarga

Anamnesa Gizi
Recall 24 jam tanggal ......
TN. LA URE

Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan

Makan Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat Bersih Ket*
Gram Gram (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pagi Teh manis 1 gls 320 gram Teh 320 gram 320 gram 320 gram
sariwangi
Siang Nasi putih 3 piring 300 gram Beras ¾ gls 150 gram 900 gram
putih
Ikan kakap 3 potong 120 gram Ikan kakap 2 potong 156 gram 240 gram
Air putih 1 gelas 320 ml 320 ml 1 gelas 320 ml 320 ml
Selingan Singkong 3 potong 150 gram singkong 3 potong 150 gram 150 gram
Nasi putih 3 piring 300 gram Beras putih ¾ gls 150 gram 900 gram
Malam
Air putih 1 gelas 320 ml Air gelong 1 gelas 320 ml 320 ml

Nilai Gizi Recall 24 Jam

Implementasi Energi Protein (gr) Lemak KH (gr)

(kkal) (gr)
Asupan oral 673 96,4 4,1 57,9
Kebutuhan 1.768,5 82,89 61,40 331,5
% Asupan 38,05 116 6,67 17,46

Kesimpulan :

1
2
Lampiran Form Kuesioner FFQ Semi kuantitatif

Kuesioner Food Frekuensi Semi Kuantitatif

No. Sampel : 02
Nama : LA URE
Umur : 63 TAHUN
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PENSIUNAN PORLI
Tanggal wawancara :
numerator :
No. Hp :
Paling sering
Porsi tiap kali konsumsi
Bahan Makanan Berapa kali konsumsi per.... dimasak
>1x 1x 4-6x 3x <3x 2 minggu Tidak
dengan cara...
/hr /hari /mgg /mgg /mgg sekali Pernah URT Gram
Kelompok padi-padian
dan umbi
Bihun
Beras ketan hitam
Beras ketan putih
Beras Putih  1 piring 300 gram Rice coker
Beras Merah  1 piring 300 gram Rice coker
Havermout
Jagung kuning  1 potong 180 gra,m Di rebus
Ketela pohon putih
Ketela pohon kuning
Kentang  3 buah 225 gram Di rebus
Macaroni
Talas  1 buah 100 gram Di rebus
Tepung beras
Tepung jagung
Tepung sagu
Tepung terigu
Ubi jalar merah
Ubu jalar putih  1 buah 100 gram Di rebus
Jagung kuning
Ubi jalar putih

Kelompok Kacang-kacangan

Emping
Jengkol
Kacang Arab
Kacang Bogor
Kacang ijo
Kelapa muda, air
Kelapa muda, daging
Kacang kedelai
Kacang merah  1 bungkus 20 gram Di goreng
Kacang koro
kacang tanah kupas
Kecap  1 botol 275 ml Di campur dlm makan
Kwaci
sari kedelai bubuk
Santan
susu kedelai
tempe kedelai
lamtoro (pete cina)
Tauco
Tahu  2 potong 160 gram Di goreng
Tepung hunkwee
Wijen

Sayuran
Bayam
Bayam merah
Bawang bombay
Bengkuang
Bit
Buncis  1 mangkok 250 gram Ditumis
Brokoli
Cabai hijau besar
cabai merah besar  4 buah 10 gram Di buat sambal
Cabai rawit  4 buah 10 gram Di buat sambal
Daun bawang
Daun kemangi
Daun melinjo
Daun Ketela rambat
Daun Pakis
Daun pohpohan
Daun pepaya
Daun singkong
Jagung muda
Jamur kancing
Jamur kuping
Jamur shitake
Jamur tiram
Jantung pisang
Gambas
Genjer
Kailan
Kangkung
Katuk
Kapri muda
Kacang kapri
Kacang panjang
Ketimun  1 buah 110 gram Di makan
Kecipir
Kembang kol
Kol putih
Kol merah
Kucai
Labu siam  1 buah 50 gram Di masak
Labu air
Lobak
Nangka muda
Pepaya muda
Pare  1 buah 50 gram Di masak
Pecay
Tebu
Rebung
Sawi putih
Sawi hijau
Selada air
Seledri
Toge kacang ijo
Tomat masak  2 buah 20 gram Di buat sambal
Tomat muda  2 buah 20 gram Di buat sambal
Wortel  2 potong 30 gram Di rebus
Terung
Selada
Gambas
Labu air
Labu siam
Lobak
Nangka muda
Pare
Pepaya muda

Buah-buahan
Alpokat  1 bh besar 170 gram Di makan
Apel  1 bh besar 200 gram Di makan
Arbei
Belimbing
Bengkuang
Cempedak
Duku
Durian
Jambu biji
Jambu air
Jeruk bali
Jeruk  1 buah 100 gram Di makan
Jeruk nipis
Kedondong
Kesemek
Kiwi
Mangga gadung
Mangga golek
Mangga harum
Manis
Mangga indramayu
Mangga muda
Manggis
Nangka
Nenas
Pepaya  1 potong 100 gram Di makan
Pisang
Rambutan
Sawo
Salak
Semangka
Sirsak
Srikaya

Lemak dan Minyak

Margarin

Serba-serbi
Agar-agar
Dodol
Gula aren
Kecap
Kopi
Gula pasir  1 bungkus 5 gram Di buat teh
Jahe
Madu  1 bungkus 10 gram Di minum
Saos tomat

Minuman
Ale-ale
Buavita  1 kotak 250 ml Di minum
Fruitamin
Sirup marjan  1 gelas 250 ml Di mimun
Sirup ABC  1 gelas 250 ml Di minum
Lasegar
Happy jus
Frutang
Jasjus
Mr. Jussie
Minute maid pulppy
Mizone
Sari asem
Sari kacang ijo
Floridina
Nutri sari
You C1000 (isotonik)
Pocari sweat
Kratindaeng
Redbull
Hemaviton energy
Hemaviton C1000
Levite jeruk
Q-guava
Lemon water
Jungle juice
Orange water
v-soy
Soya milk
Sirup pohon pinang
Sunkist
Sunquick
 II. Riwayat Konsumsi Keluarga
Anamnesa Gizi
Recall 24 jam tanggal ......
NY HARTATI

Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan

Makan Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat Bersih Ket*
Gram Gram (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pagi Bubur 3 250 gram Beras 3/4 gls 250 gram 550 gram
mangkuk putih
Ikan 1 ekor 20 gram Ikan 1 ekor 28 gram 20 gram
garam pepetek
Air putih 1 gelas 250 ml Air gelong 1 gelas 250 ml 250 ml
selingan keladi 1 potong 60 gram Keladi 1 potong 60 gram 60 gram
putih
siang Bubur 3 250 gram Beras 3/4 gls 250 gram 550 gram
mangkuk putih
Air putih 1 gelas 250 ml Air gelong 1 gelas 250 ml 250 ml

Kangkung 1 100 gram Kangkung 1 mangkuk 100 gram 100 gram

mangkuk rebus

Malam Susu 1 gelas 250 ml Air gelong 1 gelas 250 ml 250 ml

250 gram Beras 1 piring 250 gram 250 gram
Bubur 1 piting merah
1 potong 100 gram Melon 1 potong 100 gram 100 gram
Melon segar

Air putih 1 gelas 250 ml Air gelong 1 gelas 250 ml 250 ml

Nilai Gizi Recall 24 Jam

Implementasi Energi Protein (gr) Lemak KH (gr)

(kkal) (gr)
Asupan oral 2.215,6 153,7 85,7 220,9
Kebutuhan 1.689,3 63,3 46,9 253,2
% Asupan 131,1 242,8 182,7 87,24

Kesimpulan :

12
Lampiran Form Kuesioner FFQ Semi kuantitatif

Kuesioner Food Frekuensi Semi Kuantitatif

No. Sampel : 01
Nama : HARTATY RAJJUN
Umur : 43 TAHUN
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tanggal wawancara :
numerator :
No. Hp :
Paling sering
Porsi tiap kali konsumsi
Bahan Makanan Berapa kali konsumsi per.... dimasak
>1x 1x 4-6x 3x <3x 2 minggu Tidak
dengan cara...
/hr /hari /mgg /mgg /mgg sekali Pernah URT Gram
Kelompok padi-padian
dan umbi
Bihun
Beras ketan hitam
Beras ketan putih
Beras Putih  1 piring 300 gram Rice coker
Beras Merah  1 piring 300 gram Rice coker
Havermout
Jagung kuning  1 potong 180 gra,m Di rebus
Ketela pohon putih
Ketela pohon kuning
Kentang
Macaroni
Talas
Tepung beras
Tepung jagung
Tepung sagu
Tepung terigu
Ubi jalar merah
Ubu jalar putih
Jagung kuning
Ubi jalar putih

Kelompok Kacang-kacangan

Emping
Jengkol
Kacang Arab
Kacang Bogor
Kacang ijo
Kelapa muda, air
Kelapa muda, daging
Kacang kedelai
Kacang merah
Kacang koro
kacang tanah kupas
Kecap
Kwaci
sari kedelai bubuk
Santan
susu kedelai
tempe kedelai
lamtoro (pete cina)
Tauco
Tahu
Tepung hunkwee
Wijen

Sayuran
Bayam
Bayam merah
Bawang bombay
Bengkuang
Bit
Buncis  1 mangkok 250 gram Ditumis
Brokoli
Cabai hijau besar
cabai merah besar  4 buah 10 gram Di buat sambal
Cabai rawit  4 buah 10 gram Di buat sambal
Daun bawang
Daun kemangi
Daun melinjo
Daun Ketela rambat
Daun Pakis
Daun pohpohan
Daun pepaya
Daun singkong  1 mangkuk 200 gram Di masak
Jagung muda
Jamur kancing
Jamur kuping
Jamur shitake
Jamur tiram
Jantung pisang
Gambas
Genjer
Kailan
Kangkung  1 mangkuk 100 gram Di rebus
Katuk
Kapri muda
Kacang kapri
Kacang panjang  1 mangkuk 100 gram Di masak
Ketimun  1 buah 110 gram Di makan
Kecipir
Kembang kol
Kol putih  ½ potong 50 gram Di masak
Kol merah
Kucai
Labu siam
Labu air
Lobak
Nangka muda
Pepaya muda
Pare  1 buah 50 gram Di masak
Pecay
Tebu
Rebung
Sawi putih  1 mangkuk 100 gram Di rebus
Sawi hijau  1 mangkuk 100 gram Di rebus
Selada air 2 lembar 10 gram Di makan
Seledri  1 ikat 5 gram Di makan
Toge kacang ijo
Tomat masak  2 buah 20 gram Di buat sambal
Tomat muda  Di buat sambal
Wortel  2 potong 30 gram Di rebus
Terung
Selada  2 lembar 10 gram Di makan
Gambas
Labu air
Labu siam
Lobak
Nangka muda
Pare
Pepaya muda

Buah-buahan
Alpokat  1 bh besar 170 gram Di makan
Apel  1 bh besar 200 gram Di makan
Arbei
Belimbing
Bengkuang
Cempedak
Duku
Durian
Jambu biji
Jambu air
Jeruk bali
Jeruk  1 buah 100 gram Di makan
Jeruk nipis
Kedondong
Kesemek
Kiwi
Mangga gadung
Mangga golek
Mangga harum  1 buah 350 gram Di makan
Manis
Mangga indramayu
Mangga muda
Manggis
Nangka
Nenas
Pepaya  1 potong 100 gram Di makan
Pisang
Rambutan
Sawo
Salak
Semangka  1 potong 100 gram Di makan
Sirsak  1 buah 100 gram Di buat jus
Srikaya

Lemak dan Minyak

Margarin

Serba-serbi
Agar-agar
Dodol
Gula aren
Kecap
Kopi
Gula pasir  1 bungkus 5 gram Di buat teh
Jahe
Madu  1 bungkus 10 gram Di minum
Saos tomat

Minuman
Ale-ale
Buavita
Fruitamin
Sirup marjan
Sirup ABC
Lasegar
Happy jus
Frutang
Jasjus
Mr. Jussie
Minute maid pulppy
Mizone
Sari asem
Sari kacang ijo
Floridina
Nutri sari
You C1000 (isotonik)
Pocari sweat
Kratindaeng
Redbull
Hemaviton energy
Hemaviton C1000
Levite jeruk
Q-guava
Lemon water
Jungle juice
Orange water
v-soy
Soya milk
Sirup pohon pinang
Sunkist
Sunquick