FORM FOOD RECALL 24 JAM

NAMA RESPONDEN : INTAN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UMUR : 33 BULAN

HARI KE : RECALL 1

Waktu Nama Bahan

Nama Masakan URT Berat (gram) Keterangan
makan Makanan
Pagi Nasi Putih Beras Giling 1 Centong 50 gram Habis
(Selasa, Ikan Nila Goreng Mentah
22/02/2022) Ikan Nila 1 potong 40 gram Habis
07.00 WIB Minyak Goreng ½ sdm 5 gram
Air Putih 1 gelas 250 ml Habis

Selingan Apel Buah apel 1 buah 80 gram Habis

Pagi (Selasa, Semangka Buah semangka 1/4 ptg 45 gram Habis
22/02/2022) sedang

Siang Nasi putih Beras giling 1 centong 50 gram Habis

(Selasa, mentah
22/02/2022) Goreng telur Telur 1 butir 50 gram Habis
11.30 WIB Minyak goreng ½ sdm 5 gram
Ayam goreng Daging ayam 1 potong 40 gram Habis
Minyak goreng ½ sdm 5 gram

Malam Nasi putih Beras giling 1 centong 50 gram Habis

(Selasa, Sop ayam campur mentah
22/02/2022) sayuran Daging ayam ¼ potong 20 gram Habis
18.00 WIB Wortel 1 ptg kecil 10 gram Habis
Kentang 1 ptg kecil 10 gram Habis

ENUMERATOR

(............................................)
 FORM FOOD RECALL 24 JAM

NAMA RESPONDEN : INTAN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UMUR : 33 BULAN

HARI KE : RECALL II

Waktu Nama Bahan

Nama Masakan URT Berat (gram) Keterangan
makan Makanan
Pagi Nasi Putih Beras Giling 1 Centong 50 gram Habis
(Jumat, Telur dadar Mentah
25/02/2022) Telur 1 butir 50 gram Habis
07.00 WIB Minyak Goreng ½ sdm 5 gram Habis
Air Putih 1 gelas 250 ml Habis

Selingan Apel Buah apel 1 buah 80 gram Habis

Pagi (Jumat,
25/02/2022)

Siang Nasi putih Beras giling 1 centong 50 gram Habis

(Jumat, mentah
25/02/2022) Tempe goreng Tempe ¼ potong 20 gram Habis
11.30 WIB Minyak goreng ½ sdm 5 gram

Malam Nasi putih Beras giling 1 centong 50 gram Habis

(Jumat, mentah
25/02/2022) Ayam goreng Daging ayam 1 potong 40 gram Habis
18.00 WIB Minyak goreng ½ gram 5 gram Habis

Selingan Susu formula 1 gelas 250 ml Habis

malam Roti Roti Gandum 2 ptg sdg 60 gram Habis
(Jumat,
25/02/2022)
19.30 WIB

ENUMERATOR

(............................................)
 FORMULIR KONSUMSI MAKANAN
RATA-RATA SEHARI

NAMA RESPONDEN : INTAN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UMUR : 33 BULAN

Nama Bahan JUMLAH (g)

Jumlah Rata-rata
Makanan Hari I Hari II Hari III
Beras giling 150 gram 150 gram 300 gram 150 gram
mentah
Ikan nila 40 gram 40 gram 20 gram
Daging ayam 60 gram 40 gram 100 gram 50 gram
Telur ayam 50 gram 50 gram 100 gram 50 gram
Kentang 10 gram 10 gram 5 gram
Wortel 10 gram 10 gram 5 gram
Tempe 20 gram 20 gram 10 gram
Buah apel 80 gram 80 gram 160 gram 80 gram
Buah semangka 45 gram 45 gram 22,5 gram
Susu formula 250 ml 250 ml 125 ml
Minyak goreng 10 gram 15 gram 25 gram 12,5 gram
Air putih 400 ml 400 ml 800 ml 400 ml

ENUMERATOR

(............................................)
 FORMULIR ANALISIS ZAT GIZI

NAMA RESPONDEN : AN. INTAN

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UMUR : 33 BULAN

Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak Ca Fe Vit A

KH (g)
Makanan (g) (kkal) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
Beras giling mentah 150 541,3 10,1 0,9 119,3 12,0 0,9 0,0
Ikan nila 20 16,8 3,6 0,1 0,0 2,2 0,1 2,2
Daging ayam 50 107,0 10,1 7,1 0,0 5,0 0,6 14,5
Telur ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6 25,0 0,6 95,0
Kentang 5 4,6 0,1 0,0 1,1 0,3 0,0 0,0
Wortel 5 3,3 0,3 0,1 0,3 0,3 0,0 14,6
Tempe 10 19,9 1,9 0,8 1,7 9,3 0,2 0,1
Buah apel 80 47,2 0,2 0,3 12,2 5,6 0,2 4,0
Buah semangka 22,5 7,2 0,1 0,1 1,6 1,8 0,0 0,0
Susu formula 125 ml 69,6 3,2 2,8 7,7 115,5 1,2 63,0
Minyak goreng 12,5 107,8 0,0 12,5 0,0 0,8 0,0 625,0
Air putih 400 ml

1002,3 35,9 30 144,5 177,8 3,8 818,4

JUMLAH ASUPAN
KEBUTUHAN % 75,57% 72,18% 81,52% 66,89% 27,35% 47,5% 170,5%
KONSUMSI

KATEGORI Kelebihan

ENUMERATOR

(............................................)