Perseroan Terbatas Asri Mandiri Berkemajuan

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Jl. HOS Cokroaminoto 17, Wirobrajan, Kota Yogyakarta, 55252
Telepon: (0274) 618123, 618153, Faksimil: (0274) 618122, Email: rsgm.umy.17@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN IZIN PENELITIAN

Kepada Yth.
Direktur Utama Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
di tempat

Dengan hormat, melalui surat ini, saya:

Nama :
NIM/NIDN/NIPP :
Program studi :
Fakultas :
Universitas :
Judul penelitian :
Waktu penelitian :
Tempat penelitian :
mengajukan permohonan izin penelitian. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan
proposal penelitian, ethical clearance, formulir informed consent (bagi penelitian yang
melibatkan subjek manusia), pas foto berwarna ukuran 2x3 latar belakang merah atau biru
sebanyak 2 lembar, dan fotocopi kartu identitas (KTP/SIM/paspor). Demikian permohonan izin
penelitian ini saya ajukan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Kota Yogyakarta, ……………………………….

…………………………………………………………..

145-FORM-REV.00