RUMAH SAKIT UMUM

INDO SEHAT KARANGANYAR

Jl. Raya Solo-Sragen KM. 11 Telp./ Fax ( 0271 ) 6882218; IGD (0271) 7881202
Kebakkramat,Karanganyar, Surakarta; Email : rsu.indosehat@gmail.com

Karanganyar, …………………. 20…..

Nomor : I. ……/SPM/RSU_IS/…../20….
Periha : Permohonan Pengadaan Alat Kesehatan
Lamp. :

Kepada Yth,
Direktur RSU Indo Sehat Karanganyar
Di Tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
Unit : ………………………………………………………….

Sehubungan dengan adanya kebutuhan dalam pelayanan kesehatan di RSU Indo Sehat Karanganyar,
dengan ini kami mengajukan permohonan :
No Nama Logistik Merk Jumlah Harga
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian permohonan dari kami, atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon, Mengetahui,
Bag. Sarpras Medis
RSU Indo Sehat Karanganyar

(……………………………….) Ahmad Muhajirin Wibowo, S.T.

Menyetujui,
Ka. Bag. Keuangan, Kepegawaian dan Umum
RSU Indo Sehat Karangnyar

Lukmono Ginanjar Utomo, S.I.Kom