Nama : KARMINTO
No KTP : 3528111306680002
Alamat : DSN KARANG BARAT KALI AGUNG I, TAMBERU, BATU MARMAR
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
KARMINTO