Lampiran 3a

DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Pertama
Nama Ayah : Irwansyah
Nama Ibu : Sabariah
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan/Kota : Medan
Kabupaten : Langkat
Jumlah Anak : 4 orang

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT

1. Fahrul 17 thn  Pelajar

2.
Reksi Alfarizi 13 thn  Pelajar
P

3. Rivaldiano 5 thn  Pelajar

4. Siti Aisyah 3 thn  Belum
Sekolah

Diketahui, Medan, November 2016

Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru,

Irwansyah Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Kedua
Nama Ayah : Juliwanto
Nama Ibu : Wagiah
Alamat : Jln. S. Parman
Kecamatan : Marelan Raya
Kabupaten/Kota : Medan
Jumlah Anak : 2 orang

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1. Dara 8 thn  Pelajar

2. Rizky 4 thn  Belum Sekolah

Diketahui, Medan, November 2016

Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru,

Juliwanto Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Ketiga
Nama Ayah : Madir Syahputra
Nama Ibu : Khairani
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kota : Medan
Jumlah Anak : 4 orang

Jenjang Pendidikan
No. Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 Riki Syahputra 14 thn  Pelajar
2 Indra Syahputra 11 thn  Pelajar

3 Fariz Syahputra 8 thn  Pelajar

4 Dira Syahputri 2 thn  Belum Sekolah

Diketahui, Medan, November 2016

Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru,

Madir Syahputra Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Keempat
Nama Ayah : Madiman
Nama Ibu : Desi
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan : Marelan Raya
Kota : Medan
Jumlah Anak : 3 orang

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1. Fadhil Muzakkir 19 thn  Mahasiswa
2. Bagus Syahputra 10 thn  Pelajar
3. Bagas Syahputra 10 thn  Pelajar

Diketahui, Medan, November 20116

Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru,

Madiman Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Kelima
Nama Ayah : Abdi Dharmawangsa
Nama Ibu : Ruliani
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan : Marelan Raya
Kota : Medan
Jumlah Anak : 2 orang

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1 Dinda Syahfitri 17 thn  Pelajar
2 Mery Andani 10 thn  Pelajar

Diketahui, Medan, November 2016

Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa Calon Guru,

Ruliani Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Keenam
Nama Ayah : Wagino
Nama Ibu : Ratna Wati
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan : Marelan Raya
Kota : Medan
Jumlah Anak : 1 orang

Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Keterangan
BS TK SD SMP SMA PT
1. Sandi 7 thn  Pelajar

Diketahui, Medan, November 2016

Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa Calon Guru,

Ratna Wati Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Ketujuh
Nama Ayah : Rudi Slamet
Nama Ibu : Farida
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan : Medan Marelan
Kota : Medan
Jumlah Anak : 3 orang

No Jenjang Pendidikan
Nama Anak Usia Keterangan
. BS TK SD SMP SMA PT
1. Dina Aggraini 19 thn  Pelajar
2. Indah Delima 16 thn  Pelajar
3. Rifky Alfareza 8 thn  Belum Sekolah

Diketahui, Medan, November 2016

Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa Calon Guru,

Farida Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Kedelapan
Nama Ayah : Fakhruddin
Nama Ibu : Riyanti
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan : Marelan Raya
Kota : Medan
Jumlah Anak : 3 orang

No Jenjang Pendidikan
Nama Anak Usia Keterangan
. BS TK SD SMP SMA PT
1. Dimas Syahputra 20 thn  -
2. Rizky Anggara 19 thn  -
3. Farhan Chair 13 thn  Belum Sekolah

Diketahui, Medan, November 2016

Ibu Rumah Tangga, Mahasiswa Calon Guru,

Riyanti Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Kesembilan
Nama Ayah : M. Yusuf
Nama Ibu : Jannah
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan : Marelan Raya
Kota : Medan
Jumlah Anak : 6 orang

No Jenjang Pendidikan
Nama Anak Usia Keterangan
. BS TK SD SMP SMA PT
1. Shinta Muliyanti 21 thn  -
2. Romai Diana 19 thn  -
3. Windi Ramadhani 17 thn  Pelajar
4. Tommy Syahputra 15 thn  Pelajar
5. Fathur Rahman 11 thn  Pelajar
6. Winda Sofiani 9 thn  Pelajar

Diketahui, Medan, November 2016

Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru,

M.Yusuf Ametika Sianturi

NIM. 7131141007
 DAFTAR ANAK USIA

 Keluarga Kesepuluh
Nama Ayah : Irwansyah Lubis
Nama Ibu : Murni
Alamat : Jln. Platina 7 A
Kecamatan : Marelan Raya
Kota : Medan
Jumlah Anak : 2 orang

No Jenjang Pendidikan
Nama Anak Usia Keterangan
. BS TK SD SMP SMA PT
1. Keysa 7 thn  Pelajar
2. Nabila 3 bln  Belum Sekolah

Diketahui, Medan, November 2016

Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru,

Irwansyah Lubis Ametika Sianturi

NIM. 7131141007