TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

REFERAT

VOLVULUS

PENYUSUN:
Meilita Tri Kurnia Dewi (J510215285)

PEMBIMBING:
dr. Heru Iskandar, Sp.B

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
 HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS
REFERAT

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Volvulus

Penyusun : Meilita Tri Kurnia Dewi (J510215285)

Pembimbing : dr. Heru Iskandar, Sp. B

Ponorogo, 3 Oktober 2022

Penyusun

Meilita Tri Kurnia Dewi

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Heru Iskandar, Sp. B

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.....................................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN......................................................................................................ii
DAFTAR ISI..............................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................................2
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................10

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Volvulus usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai aksis
longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Apabila volvulus
mengenai midgut maka disebut midgut volvulus. Keadaan ini disebabkan karena adanya
rotasi gelung usus di sekeliling cabang arteri mesenterika superior. Peningkatan derajat
volvulus akan menyebabkan obstruksi lumen usus, aliran limfatik, aliran vena dan
arteri.
Predisposisi utama terjadinya midgut valvulus adalah malrotasi. Malrotasi
merupakan kondisi gagalnya rotasi/perputaran normal pada organ dalam terutama usus
tengah, selama perkembangan embriologik. Normalnya usus berotasi 270° berlawanan
dengan arah jarum jam. Malrotasi mengakibatkan kelainan kongenital berupa posisi
usus yang abnormal di dalam rongga peritoneum, dan biasanya meliputi baik usus
halus maupun usus besar. Malrotasi biasanya disertai malfiksasi usus oleh pita
mesentrika, sehingga meningkatkan resiko terputarnya usus/volvulus.

Midgut volvulus merupakan merupakan kasus gawat darurat dibidang bedah

yang memerlukan intervensi segera. Keterlambatan diagnosis dan penanganan dapat
menyebabkan obstruksi pembuluh darah yang dapat berakibat nekrosis usus sampai
kematian pasien.

Makalah ini mengulas mengenai diagnosis hingga tatalaksana untuk mengetahui

serta mencegah terjadinya volvulus.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Volvulus berasal dari bahasa latin volvo yang artinya bergelung. Volvulus
usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai
aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Apabila
volvulus mengenai midgut maka disebut midgut volvulus. Midgut volvulus
melibatkan seluruh panjang usus halus dengan pengecualian bagian pertama dan
kedua dari duodenum.

Malrotasi merupakan kondisi gagalnya rotasi/perputaran normal pada

organ dalam terutama usus tengah, selama perkembangan embriologik.
Normalnya usus berotasi 270° berlawanan dengan arah jarum jam.

B. Epidemiologi
Volvulus usus terjadi sekitar 2% dari semua kasus obstruksi usus yang ada
di Amerika Serikat pada tahun 2002-2010. Volvulus sigmoid, terhitung 8% dari
semua obstruksi usus, terjadi antara dekade ketiga dan ketujuh kehidupan.
Volvulus lebih sering terjadi pada pria lanjut usia, orang Afrika-Amerika, orang
dewasa dengan konstipasi kronis, dan gangguan neuropsikiatri. Di sisi lain,
volvulus cecal lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda. Kelompok usia
volvulus usus tengah sangat berbeda dari volvulus kolon. Biasanya terlihat pada
bayi dengan anomali rotasi usus. Volvulus segmental dari bagian usus lainnya
dapat terjadi pada orang dari segala usia, biasanya karena isi usus yang abnormal
atau perlengketan.
Malrotasi terjadi sekitar 1 dari 500 kelahiran hidup. Meskipun tidak
terdiagnosis sebelumnya, pasien dengan malrotasi dapat muncul dengan midgut
volvulus pada semua usia. Midgut volvulus pada malrotasi usus sering di bulan
pertama kehidupan, kebanyakan muncul pada minggu pertama kehidupan. Tapi
sekitar 75% kasus terjadi pada bulan pertama kehidupan, terutama minggu
pertama, dan 90% dalam usia 1 tahun.

2
C. Etiologi
Volvulus dikaitkan dengan malrotasi usus, kolon yang membesar,
mesenterium yang panjang, penyakit Hirschsprung, kehamilan, perlengketan
perut, dan konstipasi kronis. Pada orang dewasa, kolon sigmoid adalah bagian
usus yang paling sering terkena diikuti oleh sekum. Pada anak-anak, usus kecil
lebih sering terlibat.
Dalam kebanyakan kasus, volvulus sigmoid adalah kelainan yang didapat.
Volvulus cecal, di sisi lain, dapat terjadi karena fiksasi mesenterika dorsal yang
tidak lengkap dari kolon atau sekum kanan atau mesenterium yang memanjang.
Volvulus sigmoid lebih sering terjadi pada individu dengan gangguan
neuropsikiatri, multiple sclerosis, dan penyakit Parkinson. Obat neuroleptik juga
dapat mengganggu motilitas kolon dan dapat memicu volvulus. Pasien panti
jompo yang terbaring di tempat tidur dan mengalami konstipasi kronis memiliki
risiko lebih besar terkena volvulus sigmoid. Insiden volvulus yang lebih tinggi
juga terlihat di antara pasien dengan miopati terkait seperti distrofi otot Duchene,
miopati viseral, dll. Di negara berkembang, konsumsi makanan berserat tinggi
menyebabkan kelebihan beban pada kolon sigmoid, menyebabkannya memutar di
sekitar mesenterium. Demikian pula, penyakit Chagas atau megakolon juga dapat
menjadi predisposisi volvulus sigmoid. Jarang, radang usus buntu atau
pembedahan dapat menyebabkan perlengketan berlebihan yang mengarah ke
volvulus.

D. Embriologi
a. Normal Embriologi
Midgut dewasa memanjang dari bagian kedua duodenum sampai
sepertiga proksimal colon transversum. Perkembangan normal usus
manusia melibatkan dua proses: rotasi midgut dan selanjutnya fiksasi
usus dan mesenterium. Beberapa tahap proses rotasi dan fiksasi:
- Tahap 1: periode herniasi tali pusat, yang berlangsung dari
sekitar minggu 5 sampai minggu 10 kehamilan.
- Tahap 2: periode midgut loop kembali ke dalam perut, terjadi
pada minggu ke 10-11.
3
 - Tahap 3: periode fiksasi, yang berlangsung dari akhir tahap 2
sampai segera setelah lahir.
Pada minggu 6 kehamilan, saluran usus berbentuk struktur tubular
yang dibagi menjadi foregut (dipasok oleh arteri celiaca), midgut (dipasok
oleh arteri mesenterika superior), dan hindgut (dipasok terutama oleh arteri
mesenterika inferior). Midgut dibagi oleh saluran vitelline dan superior
mesenteric artery (SMA) menjadi cephalad, bagian pra-arteri dan cauda,
bagian pasca-arteri. Cephalad midgut terdiri dari duodenum distal,
jejunum dan ileum proksimal. Midgut bagian cauda terdiri dari ileum
distal, sekum, apendiks, dan colon sampai ke pertengahan distal colon
transversum.
Sebelum minggu 6 kehamilan, duodenum pertama kali berputar
90° berlawanan arah jarum jam sehingga terletak di sebelah kanan dari
arteri mesenterika superior. Demikian pula, sekum berputar 90°
berlawanan sehingga berada di sebelah kiri dari arteri mesenterika
superior. Dalam minggu 6 kehamilan, duodenum berputar lagi 90°
berlawanan arah jarum jam sehingga terletak posterior arteri mesenterika
superior. Pada minggu ke 10 -12 kehamilan, usus kembali ke dalam
rongga peritoneal, dimana terjadi rotasi akhir duodenum 90° dan rotasi
sekum 180°. Usus besar kanan adalah bagian terakhir dari saluran
pencernaan yang rotasi komplet, memungkinkan sekum turun ke kuadran
kanan bawah. Rotasi ini diikuti dengan tahap akhir fiksasi peritoneal usus.
Mesenterium usus halus biasanya mempunyai dasar yang luas, dengan
lampiran memanjang dari ligamentum Trietz ke katup ileocecal. Dasar
yang luas mencegah usus halus teputar di sekitar arteri mesenterika
superior.

b. Anomali rotasi dan fiksasi

Anomali yang paling penting dari rotasi dan fiksasi (paling

signifikan secara radiologis) adalah non rotasi, rotasi terbalik, dan
malrotasi. Pada non rotasi, hanya terjadi rotasi awal 90o berlawanan arah
jarum jam dengan duodenum terletak di kanan SMA dan kolon distal di

4
 sebelah kiri SMA tanpa ada rotasi lanjut sehingga usus halus terletak di
kanan dan kolon terletak di sebelah kiri. Kadang-kadang non rotasi
hanya mempengaruhi duodenum dan usus halus sedangkan sekum dan
kolon terus menjalani rotasi normal mengasumsikan lokasi anatomi yang
normal. Non rotasi sering ditemukan secara tidak sengaja pada anak-anak
yang lebih tua dan orang dewasa selama pemeriksaan rutin, tetapi
volvulus sebagai akibat dari rotasi searah jarum jam lokal mungkin
menyertai anomali ini. Rotasi terbalik terjadi ketika segmen yang pertama
kembali ke perut adalah post arterial dari midgut (midgut caudal) dan
duodenum berputar searah jarum jam 90° sedangkan normalnya
berlawanan arah jarum jam. Sekum mulai migrasi dan lewat tepat di
belakang arteri mesenterika superior sehingga colon transversum terletak
di belakang duodenum dan dipisahkan oleh arteri mesenterika superior.
Akibatnya, duodenum di anterior SMA dan kolon di posterior SMA.
Kadang, rotasi terbalik duodenum disertai dengan rotasi kolon normal.
Hal ini dapat mengakibatkan hernia internal.

Malrotasi menggambarkan bahwa terjadi rotasi, tapi tidak lengkap.

Yang paling sering adalah ketika sekum gagal mencapai fosa iliaca
kanan dan terletak di sub hepatic atau di bagian tengah abdomen.
Malrotation tidak hanya menyebabkan malposisi usus tetapi juga di
malfiksasi mesenterium. Ketika duodenojejunal junction dan sekum yang
merupakan titik normal fiksasi mesenterium, tidak berada di lokasi yang
biasa, perlekatan mesenterium memendek ke pedikel sempit. Karena
seluruh panjang midgut melekat ke pedikel sempit ini, ada
kecenderungan usus terputar di sekitar pedikel. Putaran dari malfisasi
usus sekitar mesenterium pendek menyebabkan midgut volvulus.

E. Patofisiologi

Volvulus sigmoid biasanya disebabkan oleh dua mekanisme yaitu

konstipasi kronis dan diet tinggi serat. Dalam kedua kasus, kolon sigmoid
menjadi melebar dan penuh dengan tinja, sehingga rentan terhadap torsi. Arah

5
 volvulus berlawanan arah jarum jam. Dengan serangan torsi berulang, ada
pemendekan mesenterium karena peradangan kronis. Selanjutnya, terjadi
perlengketan yang kemudian menjebak kolon sigmoid ke dalam posisi terpelintir
tetap. Volvulus sekal dapat berupa organoaksial (volvulus sekum atau sekal
sejati) atau mesenterikoaksial (baskulus sekal). Pada varietas organoaksial, kolon
asendens dan ileum distal berputar satu sama lain searah jarum jam. Namun,
pada subtipe mesenterikoaksial, sekum tidak sepenuhnya terfiksasi dan terletak
di anterior di atas kolon asendens pada sudut kanan ke mesenterium. Karena
tidak ada puntiran pedikel vaskular, gangguan vaskular jarang dikaitkan dengan
volvulus sekal. Berbeda dengan volvulus kolon, volvulus midgut pada anak-anak
selalu disebabkan oleh anomali rotasi usus.

F. Riwayat

Pasien dengan volvulus sigmoid biasanya laki-laki lanjut usia dengan

riwayat konstipasi kronis. Meskipun sebagian besar pasien memiliki onset gejala
yang akut, hampir sepertiga mungkin memiliki presentasi yang berbahaya.
Tanda dan gejala volvulus termasuk sakit perut, distensi, muntah, sembelit,
obstipasi, hematochezia, demam, dll. Pasien yang datang ke rumah sakit setelah
penundaan yang signifikan mungkin memiliki ciri-ciri seperti nyeri tekan difus,
penjagaan, dan kekakuan yang menunjukkan peritonitis perforasi. Dengan
adanya distensi abdomen yang parah, pasien sering mengalami ketidakstabilan
hemodinamik dan gangguan pernapasan. Sebaliknya, bayi baru lahir dengan
midgut volvulus mengalami emesis bilious onset mendadak, distensi abdomen
bagian atas, hematochezia, tangisan yang tidak dapat ditenangkan, dll. Anak
yang lebih besar dengan volvulus midgut juga dapat menunjukkan gejala
termasuk nyeri abdomen episodik, diare, dan gagal tumbuh.

G. Diagnosis

Diagnosis volvulus kolon bersifat klinis, namun, pemeriksaan radiologis

sering diperlukan untuk konfirmasi diagnostik karena tumpang tindih gambaran
klinis dengan penyakit lain. Pemeriksaan pertama yang dilakukan adalah foto
6
 polos abdomen. Tanda-tanda khusus termasuk tanda "bent inner tube" atau
"coffee bean" adalah karakteristik untuk volvulus sigmoid. Ini mengacu pada
penampilan loop tertutup berisi udara dari usus besar yang membentuk volvulus
yang memperlihatkan dinding bagian dalam yang tebal dan dinding luar yang
tipis. Demikian pula, radiografi polos pasien dengan volvulus cecal
mengungkapkan usus kecil dan usus besar distensi. Kontras enema harus
dilakukan hanya setelah perforasi peritonitis disingkirkan. Demonstrasi "bird’s
beak" pada titik di mana usus besar berputar untuk membentuk volvulus adalah
karakteristik volvulus sigmoid. Computed tomography (CT) dari perut dan
panggul umumnya tidak diindikasikan pada pasien dengan volvulus kolon,
namun, ketika dilakukan perpindahan ke atas dari apendiks dengan obstruksi
usus besar dan kecil sugestif untuk volvulus cecal.

Mirip dengan volvulus kolon, pada anak-anak dengan volvulus usus

tengah, gambaran radiologis meliputi kekurangan gas di seluruh usus dengan
sedikit tingkat air-fluid yang tersebar pada radiografi polos, dan duodenojejunal
junction (DJ) yang ditempatkan secara abnormal dengan usus kecil melingkar
seluruhnya pada sisi kanan perut pada seri GI atas. Studi laboratorium seperti
hitung darah lengkap dan biokimia serum dapat menunjukkan pergeseran ke kiri
dengan leukositosis dan kelainan elektrolit masing-masing, namun ini tidak
spesifik.

H. Tatalaksana

Pada semua kasus volvulus, pasien perlu diresusitasi sebelum operasi.

Antibiotik spektrum luas juga harus diberikan pada pasien ini sebelum operasi.
Pemantauan vital termasuk pengukuran output urin harus dilakukan secara
berkala. Beberapa dokter juga menganjurkan pasien dalam posisi lateral kiri
untuk menghindari kompresi vena cava. Perawatan awal untuk volvulus sigmoid
adalah sigmoidoskopi. Sigmoidoskopi juga dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis volvulus sigmoid. Spiral dari mukosa dan kesulitan untuk
menegosiasikan ruang lingkup di luar tempat obstruksi adalah fitur klasik dari
volvulus sigmoid pada sigmoidoskopi. Untuk perawatan endoskopi, insersi

7
 perlahan endoskopi tepat di bawah lokasi torsi dan insuflasi udara dicoba. Jika
tidak berhasil, ujung endoskop dapat digunakan untuk mengikuti mukosa yang
terpelintir dan mencapai apeks. Sebagai alternatif, tabung flatus lunak atau
tabung karet merah dapat dimasukkan. Hal ini menyebabkan detorsi dan
dekompresi. Tingkat keberhasilan reduksi sigmoidoskopi berkisar antara 50-
100%. Untuk mencegah kekambuhan dini, tabung flatus disimpan in-situ setelah
reduksi endoskopi. Karena tingkat kekambuhan yang tinggi, reseksi usus dalam
dua hari dianjurkan. Kontraindikasi reduksi endoskopi termasuk kecurigaan
gangren usus yang bermanifestasi sebagai demam, hematokezia persisten dan
gambaran sepsis; dan peritonitis perforasi. Resusitasi dan pembedahan segera
direkomendasikan dalam kasus ini.

Pilihan bedah untuk volvulus sigmoid termasuk reseksi usus dan operasi
konservatif usus. Reseksi usus direkomendasikan daripada operasi konservatif
(sigmoidopexy atau plikasi mesenterika) karena tingkat kekambuhan lebih tinggi
dengan operasi selanjutnya. Jika tidak ada peritonitis fekal, reseksi primer dapat
dilakukan. Sedangkan jika terjadi perforasi usus, maka dapat dilakukan prosedur
Hartmann. Pendekatan invasif minimal untuk volvulus sigmoid dapat
dipertimbangkan tergantung pada preferensi dan pengalaman ahli bedah. Pasien
lanjut usia dapat mengambil manfaat dari prosedur invasif minimal.

Dekompresi endoskopi untuk volvulus cecal memiliki tingkat

keberhasilan yang rendah (hampir 20%) dan juga dikaitkan dengan tingkat
kekambuhan yang tinggi. Dalam volvulus cecal, sekum dapat didetorsi dan
cecopexy dapat dilakukan. Namun, sebagian dari sekum seringkali perlu
diangkat. Prosedur ideal untuk hemikolektomi kanan volvulus cecal. Jika usus
jelas nekrotik, maka reseksi dengan ileostomi atau kolostomi diperlukan. Jika
pasien sakit kritis dan tidak cocok untuk anestesi umum, cecostomy tabung
perkutan dapat dilakukan sebagai prosedur sementara. Prosedur pasti dapat
dicoba bila pasien dinyatakan fit oleh tim anestesi.

I. Diagnosis Banding

- Abdominal hernia

8
 - Appendicitis
- Colon cancer
- Constipation
- Colonic polyps, dll

J. Komplikasi
Jika tidak diobati, volvulus dapat menyebabkan pencekikan usus, gangren,
perforasi, dan peritonitis. Komplikasi pembedahan meliputi:

- Kekambuhan (jika pembedahan konservatif dilakukan)

- Kebocoran anastomosis
- Infeksi luka
- Abses panggul
- Sepsis
- Fistula fecal
- Komplikasi kolostomi dan/atau ileostomi

9
 DAFTAR PUSTAKA

Atamanalp SS. 2019. Comments on Contemporary Management of Sigmoid Volvulus. J

Gastrointest Surg.  23(2):391-392. 
Atamanalp SS, Atamanalp RS. 2016. The role of sigmoidoscopy in thediagnosis and
treatment of sigmoid volvulus. Pak J Med Sci.  32(1):244-8. 
Carmo L, Amaral M, Trindade E, Henriques-Coelho T, Pinho-Sousa J. 2018. Sigmoid
Volvulus in Children: Diagnosis and Therapeutic Challenge. GE Port J
Gastroenterol.  25(5):264-267. 
Coste AH, Anand S, Nada H, Ahmad H. 2021. Midgut Volvulus. StatPearls
[Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL):.
Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, Nguyen VQ, Carmichael JC, Mills S, Pigazzi A,
Stamos MJ. 2014. Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and
predictors of mortality. Ann Surg.  259(2):293-301. 
Yasui Y, Shironomae T, Kuwahara T. 2020. Target and Whirl Signs: Volvulus of
Intussuscepted Colon in an Infant. Clin Gastroenterol Hepatol.  18(5):A34. 

10