BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGE)

PERAWAT GIGI

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI PERAWAT GIGI

Pendidikan kesehatan gigi dan mulut dengan sasaran
individu, kelompok dan masyarakat
Pembuatan dan penggunaan media/ alat peraga untuk
edukasi kesehatan gigi dan mulut
Pembedayaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat
Konseling asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pembuatan buku asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pengelolaan program UKGS
Pengelolaan program UKGM/ UKGMD
Pemeriksaan tanda vital (vital sign)
Pemeriksaan extra oral menggunakan metode inspeksi
dan palpasi
Pemeriksaan intra oral menggunakan instrument
diagnostic set
Pengkajian psikososial sehubungan dengan kesehatan
gigi dan mulut
Pengkajian riwayat alergi
Pengkajian riwayat penyakit umum/ sistemik
sehubungan dengan kesehatan gigi dan mulut
Pengkajian nyeri pada rongga mulut
Pengkajian pasien dengan resiko jatuh sehubungan
dengan kesehatan gigi dan mulut
Pengkajian kemampuan fungsional pasien
Pengkajian kebiasaan-kebiasaan pasien di Terapis Gigi
dan Mulut kesehatan gigi dan mulut
Pengkajian skrining gizi sehubungan dengan kesehatan
gigi dan mulut
Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
anak usia sekolah dan masyarakat
Pemeriksaan status kebersihan gigi dan mulut individu
dan kelompok
Pemeriksaan indeks pengalaman karies
Pemeriksaan indeks jaringan periodontal
Penghitungan RTI (Required Treatment Index) dan PTI
(Performance Treatment Indeks)
Pemeriksaaan risiko karies
Skrining risiko dan tanda-tanda kanker dalam rongga
mulut
Skrining kelainan sistemik yang bermanifestasi dalam
rongga mulut
Test diagnostik radiografis
Identifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut/ diagnosis
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Memformulasikan diagnosis asuhan kesehatan gigi dan
mulut (Dental Hygiene Diagnosis)
Mengidentifikasi penyakit dan/atau kelainan pada
rongga mulut
Membuat perencanaan perawatan asuhan kesehatan gigi
dan mulut sesuai kebutuhan
Pembersihan karang gigi pada kalkulus kelas 1 dengan
gingivitas tanpa kelainan/ gangguan sistemik
Penggunaan metode atau zat khusus (aplikasi fluor,
fissure sealant, tindakan propilaksis) untuk perlindungan
khusus/ pencegahan penyakit gigi dan mulut
Pengenalan/ identifikasi penyakit dan kelainan dalam
rongga mulut
Penambalan gigi tetap dan gigi susu menggunakan ART
Perawatan pulp capping
Perawatan saluran akar
Pencabutan gigi tetap akar tunggal tanpa penyulit
menggunakan infiltrasi anestesi
Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit yang sudah goyang
derajat 3-4 menggunakan infiltrasi atau topikal anestesi
Pencabutan gigi susu tanpa penyulit menggunakan
infiltrasi dan/ atau topikal anestesi
Pencabutan gigi susu yang sudah goyang derajat 3-4
tanpa penyulit menggunakan infiltrasi dan/atau topikal
anestesi
Penatalaksanaan kecemasan pada pasien
Penatalaksanaan nyeri pada pada pasien
Pengelolaan dan pemberian obat-obatan dalam
perawatan gigi
Penatalaksanaan tindakan haemostatis
Komunikasi teurapetik
Penatalaksanaan pasien berkebutuhan khusus termasuk
pasien rawat inap
Penatalaksanaan perawatan fraktur pada rongga mulut/
maxillofacial
Penatalaksanaan perawatan trauma pada rongga mulut/
maxillofacial
Penatalaksanaan perawatan luka pada rongga mulut/
maxillofacial
Penatalaksanaan shock pada pasien
Penatalaksanaan bantuan hidup dasar pada pasien yang
membutuhkan
Persiapan dan pemeliharaan alat-alat Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
Pengunaan alat-alat Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut
Inventarisasi dan penyimpanan alat, bahan dan obat
pada Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pemanfaatan (manipulasi) material/ bahan-bahan
kedokteran gigi
Penggunaan alat pelindung diri
Tindakan sterilisasi
Tindakan desinfeksi
Tindakan antisepsis
Pengelolaan sanitasi klinik
Pelaksanaan dental resepsionis
Pelaksanaan dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
Penerapan four handed dentistry
Penggunaan dan pemeliharaan alat-alat pada pelayanan
umum dan spesialistik kedokteran gigi
Prosedur asistensi tidakan kedokteran gigi umum dan
spesialistik
KOMENTAR
(Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal :

(Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

(IIN FITRIANING WULANDARAI, S.Farm., Apt) (DEWI KARTINI, A.Md.Gz)

NIP. 19940313 201903 2 011 NIP. 19960421 201903 2 006