Yth.

Bapak/Ibu Pimpinan Program Studi

Pendidikan Bahasa Indonesia
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Olahraga
di
Universitas Nahdlatul Ulama Blitar

saya atas nama Tri Wahyuni Maduretno, M.Pd adalah mahasiswa S3 Manajemen
Pendidikan Universitas Negeri Malang pada tahun 2023 ini sedang menyusun proposal
disertasi yang berjudul “HUBUNGAN PERILAKU MANAJERIAL KETUA PROGRAM
STUDI, PERAN DOSEN, PERAN MENTOR, MOTIVASI BELAJAR DAN
PENGALAMAN BELAJAR TERHADAP LIFE SKILL MAHASISWA PROGRAM
MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA DI PERGURUAN TINGGI”.

Sehubungan dengan hal itu, kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk mengisi wawancara
tertulis terkait kegiatan pembelajaran dari program MBKM yang telah dilaksanakan
oleh program studi Bapak/Ibu selama periode 2021/2022 dan 2022/2023 baik
pendanaan secara mandiri (non pendanaan kemdikbudristek) dan pendanaan
kemdikbudristek sekaligus jumlah mahasiswa yang mengikuti dan mitra/lembaga yang
bekerjasama.

Nama Program Studi: Pendidikan Olahraga

Nama dan Gelar Ketua Program Studi: Indra Gunawan Pratama, M.Pd

Jumlah seluruh Tahun akademik Tahun akademik

mahasiwa aktif yang 2021/2022 2022/2023
memperoleh tawaran
program MBKM
Semester 3
Semester 4
Semester 5
Semester 6
Semester 7
 PENDANAAN MANDIRI (NON PENDANAAN KEMDIKBUDRISTEK)
No Pertanyaan Jawaban
Tahun Akademik 2021/2022 Tahun Akademik 2022/2023
1. Kepada mahasiswa semester berapa sajakah Dimulai dari semester 3 sampai semester 7 Dimulai dari semester 3 sampai semester 7
bapak/ibu menawarkan program MBKM ini dapat
diambil di KRS?
2. Dari kedelapan kegiatan pembelajaran MBKM A. Semua ditawarkan A. Semua ditawarkan
diatas, semua atau beberapa kegiatan terpilih saja
yang ditawarkan dalam kurikulum program studi
(non pendanaan kemdikbudristek)?
3. Jika nomor 2 menjawab beberapa kegiatan terpilih,
mohon Bapak/Ibu menyebutkan kegiatan
pembelajaran apa saja yang dipilih untuk
ditawarkan kepada mahasiswa (non pendanaan
kemdikbudristek) ? bisa pilih lebih dari satu
kegiatan (jika nomor 2 menjawab semua, soal
nomor 3 silakan dikosongi)
4. Apa saja kegiatan pembelajaran pada program 1. Pertukaran Pelajar 1. Pertukaran Pelajar
MBKM yang telah semester ganjil (non pendanaan 2. Magang/Praktik Kerja 2. Magang/Praktik Kerja
kemdikbudristek)? 3. Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha
4. Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata 4. Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata
Tematik Tematik

5. Apa saja kegiatan pembelajaran pada program 1. Pertukaran Pelajar
MBKM yang telah dilaksanakan semester genap 2. Magang/Praktik Kerja
(non pendanaan kemdikbudristek)? 3. Penelitian/Riset
4. Kegiatan Wirausaha
5. Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata
1. Pertukaran Pelajar
2. Magang/Praktik Kerja
3. Penelitian/Riset
4. Kegiatan Wirausaha
5. Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata
 Tematik Tematik

6. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti 2 Mahasiswa 2 Mahasiswa

Pertukaran Pelajar?
7. Siapa lembaga mitra pertukaran pelajar? FIK - Universitas Negeri Malang FIK - Universitas Negeri Malang
8. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti 3 Mahasiswa 5 Mahasiswa
Magang/Praktik Kerja?
9. Siapa lembaga mitra kegiatan magang/praktik - MTSN 4 Blitar - MTSN 4 Blitar
kerja? - UPT SDN Jimbe Blitar - UPT SDN Jimbe Blitar
- SDN Glagahsari 1
- SMA Nabawi Mafthul Ulum
10. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti Asistensi - -
Mengajar di Satuan Pendidikan?
11. Siapa lembaga mitra asistensi mengajar di satuan - -
pendidikan?
12. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti - -
Penelitian/Riset?
13. Siapa lembaga mitra kegiatan penelitian/riset? - -
14. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti Proyek - -
Kemanusiaan?
15. Siapa lembaga mitra kegiata proyek kemanusiaan? - -
16. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti Kegiatan - 1 Mahasiswa (P2MW)
Wirausaha?
17. Siapa lembaga mitra kegiatan wirausaha? - -
18. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti - -
Studi/Proyek Independen?
19. Siapa lembaga mitra kegiatan studi/proyek - -
independen?
20. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti 21 Mahasiswa 42 Mahasiswa
 membangun desa/Kuliah Kerja Nyata Tematik?
21. Siapa lembaga mitra kegiatan Membangun
desa/kkn tematik?
22. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti kegiatan
lainnya (sebutkan): ….
23. Siapa lembaga mitra dari kegiatan lainnya
(sebutkan): …
24. Dari mana asal pendanaan untuk program MBKM A. Pendanaan bersumber dari mahasiswa A. Pendanaan bersumber dari
ini (non pendanaan kemdikbudristek)? saja mahasiswa saja
B. Pendanaan bersumber dari beasiswa B. Pendanaan bersumber dari beasiswa
internal perguruan tinggi internal perguruan tinggi
C. Pendanaan dari mahasiswa dan C. Pendanaan dari mahasiswa dan
beasiswa PT beasiswa PT

PENDANAAN KEMDIKBUDRISTEK
No Pertanyaan Jawaban
Tahun Akademik 2021/2022 Tahun Akademik 2022/2023
1. Kepada mahasiswa semester berapa sajakah
bapak/ibu menawarkan program MBKM ini dapat
diambil di KRS?
2. Dari kedelapan kegiatan pembelajaran MBKM B. Semua ditawarkan B. Semua ditawarkan
diatas, semua atau beberapa kegiatan terpilih saja C. Kegiatan terpilih yang ditawarkan C. Kegiatan terpilih yang ditawarkan
yang ditawarkan dalam kurikulum program studi
(non pendanaan kemdikbudristek)?
3. Jika nomor 2 menjawab beberapa kegiatan terpilih, 1.Pertukaran Pelajar 1.Pertukaran Pelajar
mohon Bapak/Ibu menyebutkan kegiatan 2.Magang/Praktik Kerja 2.Magang/Praktik Kerja
pembelajaran apa saja yang dipilih untuk 3.Asistensi Mengajar di Satuan Pendidikan 3.Asistensi Mengajar di Satuan Pendidikan
ditawarkan kepada mahasiswa (non pendanaan 4.Penelitian/Riset 4.Penelitian/Riset
 kemdikbudristek) ? bisa pilih lebih dari satu 5.Proyek Kemanusiaan 5.Proyek Kemanusiaan
kegiatan (jika nomor 2 menjawab semua, soal 6.Kegiatan Wirausaha 6.Kegiatan Wirausaha
nomor 3 silakan dikosongi) 7.Studi/Proyek Independen 7.Studi/Proyek Independen
8.Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata 8.Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata
Tematik Tematik
9. Kegiatan lainnya (sebutkan) : 9. Kegiatan lainnya (sebutkan) :
……………………………………………… ……………………………………………
…
4. Apa saja kegiatan pembelajaran pada program 1.Pertukaran Pelajar 1.Pertukaran Pelajar
MBKM yang telah semester ganjil (non pendanaan 2.Magang/Praktik Kerja 2.Magang/Praktik Kerja
kemdikbudristek)? 3.Asistensi Mengajar di Satuan Pendidikan 3.Asistensi Mengajar di Satuan Pendidikan
4.Penelitian/Riset 4.Penelitian/Riset
5.Proyek Kemanusiaan 5.Proyek Kemanusiaan
6.Kegiatan Wirausaha 6.Kegiatan Wirausaha
7.Studi/Proyek Independen 7.Studi/Proyek Independen
8.Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata 8.Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata
Tematik Tematik
9. Kegiatan lainnya (sebutkan) : 9. Kegiatan lainnya (sebutkan) :
……………………………………………… ……………………………………………
5. Apa saja kegiatan pembelajaran pada program 1.Pertukaran Pelajar 1.Pertukaran Pelajar
MBKM yang telah dilaksanakan semester genap 2.Magang/Praktik Kerja 2.Magang/Praktik Kerja
(non pendanaan kemdikbudristek)? 3.Asistensi Mengajar di Satuan Pendidikan 3.Asistensi Mengajar di Satuan Pendidikan
4.Penelitian/Riset 4.Penelitian/Riset
5.Proyek Kemanusiaan 5.Proyek Kemanusiaan
6.Kegiatan Wirausaha 6.Kegiatan Wirausaha
7.Studi/Proyek Independen 7.Studi/Proyek Independen
8.Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata 8.Membangun desa/Kuliah Kerja Nyata
Tematik Tematik
 9. Kegiatan lainnya (sebutkan) : 9. Kegiatan lainnya (sebutkan) :
……………………………………………… ……………………………………………
6. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti
Pertukaran Pelajar?
7. Siapa lembaga mitra pertukaran pelajar?
8. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti
Magang/Praktik Kerja?
9. Siapa lembaga mitra kegiatan magang/praktik
kerja?
10. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti Asistensi
Mengajar di Satuan Pendidikan?
11. Siapa lembaga mitra asistensi mengajar di satuan
pendidikan?
12. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti
Penelitian/Riset?
13. Siapa lembaga mitra kegiatan penelitian/riset?
14. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti Proyek
Kemanusiaan?
15. Siapa lembaga mitra kegiata proyek kemanusiaan?
16. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti Kegiatan
Wirausaha?
17. Siapa lembaga mitra kegiatan wirausaha?
18. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti
Studi/Proyek Independen?
19. Siapa lembaga mitra kegiatan studi/proyek
independen?
20. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti
membangun desa/Kuliah Kerja Nyata Tematik?
21. Siapa lembaga mitra kegiatan Membangun
desa/kkn tematik?
22. Berapa jumlah mahasiswa yang mengikuti kegiatan
lainnya (sebutkan): ….
23. Siapa lembaga mitra dari kegiatan lainnya
(sebutkan): …

Terima kasih kepada Bapak/Ibu Pimpinan Ketua Jurusan/Program Studi yang telah berkenan mengisi studi awal proposal disertasi ini dan identitas Bapak/Ibu
kami jaga kerahasiaanya.