Banjarmasin, 20 Februari 2019

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada Yth.
Ketua PC IAI
Kota Banjarmasin
di- Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembuatan Surat Rekomendasi untuk

melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian di Kota Banjarmasin dengan data-data sebagai berikut:

Nama : Nur Maya Sari, S Si, Apt.

Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 04 Mei 1985
Alamat : Jl. Simpang Kuin Selatan No. 59 Rt. 20, Banjarmasin
Tanggal dan Tahun Lulus : 22 Nopember 2008

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP dan atau surat keterangan domisili Banjarmasin sebanyak 2 lembar
2. Akta Perjanjian Kerjasama (Bukan dengan Notaris) APA-PSA sebanyak 2 lembar
3. Surat Pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek lain (asli bermaterai dan 1 lembar fotokopi)
4. Fotokopi STRA sebanyak 2 lembar
5. Fotokopi Ijazah S1 Farmasi sebanyak 2 lembar
6. Fotokopi Ijazah Apoteker sebanyak 2 lembar
7. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker sebanyak 2 lembar
8. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi sebanyak 2 lembar
9. Pas foto 3x4 cm atau 4x6 cm sebanyak 2 lembar
10. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar ode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
11. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) 2 lembar.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya

Nur Maya Sari, S. Si, Apt