BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. definisi

Ketuban Pecah Dini/ Early Premature Ruptur Of Membrane

(PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan

pada primi kurang dari 3 cm dan multipara kurang dari 5 cm. KPD

merupakan masalah penting dalam masalah obstetri yang juga dapat

menyebabkan infeksi pada ibu dan bayi serta dapat meningkatkan

kesakitan dan kematian pada ibu dan bayi (siti marinda, 2020)

Ketuban pecah dini (PPROM) mid-trimester preterm, didefinisikan

sebagai pecahnya ketuban janin sebelum usia kehamilan 28 minggu,

komplikasi kira-kira 0,4%–0,7% dari semua kehamilan. Kondisi ini terkait

dengan angka kematian neonatal yang sangat tinggi serta peningkatan

risiko kematian neonatal berat jangka panjang dan pendek tawaran.

Penyebab PPROM pertengahan trimester banyak faktornya (Michael

Tchirikov dkk, 2018).

2. Klasifikasi ketuban pecah dini

Klasifikasi ketuban pecah dini dibagi atas usia kehamilan yaitu:

a. Ketuban pecah dini atau disebut juga Premature Rupture of

Membrane atau Prelabour Rupture of Membrane (PROM), adalah

pecahnya selaput ketuban pada saat usia kehamilan aterm.

 b. Ketuban pecah prematur yaitu pecahnya membran korioamniotik

sebelum usia kehamilan yaitu kurang dari 37 minggu atau disebut

juga Preterm Premature Rupture of Membrane atau Preterm

Prelabour Rupture of Membrane (PPROM).(manuaba 2009 dalam

nurul 2019)

3. Susuna lapisan ketuban

Amnion terdiri dari lima lapisan. Dari bagian dalam yang paling dekat

dengan janin hingga bagian luar yang berdekatan dengan rongga rahim

ibu, lapisan tersebut meliputi :

a. lapisan epithelia amnion dalam, terdekat dengan janin

b. membran dasar,

c. lapisan kompak,

d. lapisan fibroblas dan

e. lapisan perantara yang bersentuhan dengan korion.

Pada manusia, amnion tidak mengandung pembuluh darah atau saraf.

Sel-sel epitel amnion mensekresikan kolagen tipe III dan IV, serta

glikoprotein laminin dan fibronektin yang membentuk perlekatan

berikutnya lapisan amnion - membran dasar. Lapisan kompak dibentuk

oleh kolagen tipe I dan III yang disekresikan oleh lapisan amnion yang

berdekatan dan paling tebal, lapisan fibroblas (keempat), yang terdiri dari

sel mesenkim dan makrofag. Lapisan terluar - lapisan menengah, kadang-

kadang disebut lapisan spons, atau zona spongiosa, membentuk

persimpangan antara amnion dan korion, dan terdiri dari kolagen tipe III,
proteoglikan, dan protein gliko. Persimpangan antara selaput ketuban dan

korionik sangat halus dan tidak jelas dalam beberapa kasus sangat sulit

untuk menghindari pemisahan antara membran selama persiapan

pemeriksaan mikroskopis. Korion lebih tebal dari amnion tetapi memiliki

daya tarik yang lebih kecil kekuatan. Ini terdiri dari lapisan retikuler

dengan kolagen tipe I, III, IV, V dan VI, membran dasar (kolagen tipe IV,

fibronektin dan laminin) dan sel trofoblas dengan polaritas mengarah ke

desidua ibu (Michael Tchirikov dkk, 2018).

Gambar 1: Membran korio-amniotik. (A) membran amnion, (B)

membran korionik, (C) epitel amnion, (D) jaringan fibrosa yang sangat

halus berkembang setelah tumpang tindih membran selama kehamilan 12-

15 minggu.
4. Etiologi

Etiologi Adapun penyebab terjadinya ketuban pecah dini merurut yaitu

sebagai berikut:

a.Multipara dan Grandemultipara

b. Hidramnion

c.Kelainan letak: sungsang atau lintang

d. Cephalo Pelvic Disproportion (CPD)

e.Kehamilan ganda

f. Pendular abdomen (perut gantung)

(manuaba 2007 dalam halimah 2022)

5. Factor Resiko

Faktor resiko terjadinya KPD berdasarkan faktor predisposisi

adalah dilatasi servik, overdistensi uterus, infeksi koriodesidual,

perdarahan dalam kehamilan, amniosinteis, persalinan preterm, ekonomi

rendah, merokok. Beberapa faktor yang memungkinkan menjadi faktor

predisposisi adalah serviks inkompetensia, merokok, infeksi, faktor

multiparitas, usia wanita kurang dari 20 tahun dan diatas 35 tahun,

keadaan sosial ekonomi, riwayat KPD sebelumnya trauma, kelelahan ibu

saat bekerja. Faktor-faktor penyerta yang mengakibatkan KPD seperti

umur, paritas, anemia, pekerjaan, riwayat KPD sebelumnya, presentasi

janin dan berat badan bayi lahir. Faktor obstetrik yang mengakibatkan

KPD terdiri dari multipara, malposisi, gemeli, disproporsi dan serviks

inkompeten (siti marinda, 2020).

 Faktor risiko lain yang berhubungan dengan KPD adalah riwayat

persalinan preterm, haemorrhage antepartum, keputihan, inkompetensi

serviks akibat persalinan dan tindakan kuretase, pH vagina d atas 4,5,

overdistesnsi uterus akibat trauma, seperti pasca senggama dan

pemeriksaan dalam, polihidramnion, gemeli, defisiensi gizi, ukuran

cerviks yang pendek, perdarahan trimester kedua dan ketiga, indeks massa

tubuh rendah, status sosial ekonomi rendah, merokok, dan penggunaan

obat-obat terlarang. Masing-masing faktor risiko tersebut berhubungan

dengan KPD dan sering terjadi tanpa adanya faktor risiko yang diketahui

secara jelas (Andalas 20190.

6. Patofisiologis

Salah satu patofisiologi dari ketuban pecah dini adalah infeksi.

Pathogen saluran genitalia yang dikaitkan dengan ketuban pecah dini

adalah Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas

vaginalis, dan gropu B beta hemolytic streptococcus. Pathogen tersebut

paling sering ditemukan di cairan ketuban, pathogen tersbut melepaskan

mediator inflamsi yang mnyebabkan kontraksi uterus. Hal ini

menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya

selaput ketuban. Selain itu akibat peningkatan tekanan secara mendadak

membuat peningkatan tekanan intraamniotik dan reflek mengedan sering

terjadi pada kontraksi uterus aterm atau preterm dapat menyebabkan

pecahnya selaput ketuban. Peningkatan sitokin lokal atau

 ketidakseimbangan antara MMP dan TMP sebagai respon dari kolnisasi

mikroba juga dapat menyebabkan ketuban pecah dini (Andalas 20190.

Pecahnya selaput ketuban disebabkan oleh hilangnya elastisitas

pada daerah tepi robekan selaput ketuban. Hilangnya elastisitas selaput

ketuban ini sangat erat kaitannya dengan jaringan kolagen, yang dapat

terjadi karena penipisan oleh infeksi atau rendahnya kadar kolagen. 19

Selaput ketuban pecah karena pada tertentu terjadi perubahan biokimia

yang menyebabkan selaput ketuban mengalami kelemahan perubahan

struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas

kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.pada daerah

disekitar pecahnya selaput ketuban diidentifikasi sebagai suatu zona

”restriced zone of exteme altered morphologi (ZAM)”. (halimah 2022)

6. Hubungan KPD dengan Fetal Distress

Menurut Kemenkes (2018) faktor penyebab terjadinya gawat janin yaitu

persalinan lama, perdarahan, kejang, obat perangsang kontraksi rahim, infeksi,

kehamilan prematur dan post matur, ketuban pecah lama dan tali pusat

menumbung. Menurut Sumelung (2014) bahwa indikasi yang sering

menyebabkan kejadian sectio caesarea yaitu gawat janin sebanyak 52

responden (31,14%). Gawat janin merupakan salah satu indikasi yang sering

terjadi pada ibu persalinan sectio caesarea, jika ibu dengan gawat janin tetap

melakukan partus normal maka akan membahayakan keselamatan ibu dan bayi.

Menurut Adrian (2019) bahwa persalinan yang terlalu lama bukan hanya

dapat menguras tenaga, tapi juga berbahaya bagi kondisi ibu dan janin di dalam
 kandungan. Proses persalinan yang macet ini bisa menyebabkan ibu kelelahan,

serta meningkatkan risiko bayi mengalami gawat janin, cedera, dan infeksi.

Kondisi persalinan lama dapat menyebabkan kurangnya pasokan oksigen pada

janin sehingga bersiko menyebabkan fetal distress. Kemenkes (2018) bahwa

fetal distress merupakan kondisi janin mengalami kekurangan menerima O2,

sehingga janin mengalami sesak.

7. Manifestasi Klinik KPD

Manifestasi klinik KPD menurut Tchirikov et all (2018) antara lain :

1. Keluar air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau

kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

Cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan:

• Bau cairan ketuban yang khas.

• Tes Nitrazin: lihat apakah kertas lakmus berubah dari merah menjadi

biru. Harap diingat bahwa darah, semen, dan infeksi dapat

menyebabkan hasil positif palsu

• Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati sekret

servikovaginal yang mengering u Tidak ada tanda-tanda in partu

2. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

3. Janin mudah diraba

4. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering 5.
 Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada

dan air ketuban sudah kering.

5. Kecemasan ibu meningkat.

Faktor predisposisi

• Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya

• Infeksi traktus genital

• Perdarahan antepartum

• Merokok Tatalaksana

8. Pemeriksaan Penunjang KPD

Berdasarkan Pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan Laboratorium dan

pemeriksaan ultrasonografi) dilakukan Untuk menentukan ada atau tidaknya

infeksi, kriteria laboratorium yang digunakan adalah adanya Leukositosis

maternal (WBC yang lebih dari 16.000/uL), adanya peningkatan C-reactive

protein cairan ketuban dan gas-liquid chromatography, serta Amniosentesis

untuk mendapatkan bukti yang kuat (misalnya cairan ketuban yang

mengandung leukosit yang banyak atau bakteri pada pengecatan gram maupun

pada kultur aerob maupun anaerob). Tes lakmus (tes Nitrazin) digunakan,

yaitu jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air

ketuban (Alkalis). Normalnya pH air ketuban berkisar antara 7-7,5. Darah dan

infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. Mikroskopik (tes
 pakis), yaitu dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan

kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. Pada

pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan

ketuban dalam kavum uteri. Dikenal tiga cara pengukuran cairan ketuban, yaitu

secara subyektif, semi kuantitatif (pengukuran satu kantong), dan pengukuran

empat kuadran menurut Phelan. Sayangnya tidak ada satupun metode

pengukuran volume cairan ketuban tersebut yang dapat dijadikan standar baku

emas. Penilaian subyektif oleh seorang pakar dengan menggunakan USG

“real-time” dapat memberikan hasil yang baik. Penilaian subyektif volume

cairan ketuban berdasarkan atas pengalaman subyektif pemeriksa didalam

menentukan volume tersebut berdasarkan apa yang dilihatnya pada saat

pemeriksaan. Dikatakan normal bila masih ada bagian janin yang menempel

pada dinding uterus, dan bagian lain cukup terisi cairan ketuban. Bila sedikit,

maka sebagian besar tubuh janin akan melekat pada dinding uterus, sedangkan

bila hidramnion, maka tidak ada bagian janin yang menempel pada dinding

uterus (Andalas,dkk,2019).

9. Penatalaksanaan KPD

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan KPD adalah;

memastikan diagnosis, menetukan umur kehamilan, mengevaluasi ada

tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin, serta apakah dalam keadaan

inpartu atauterdapat kegawatan janin. Prinsip penanganan Ketuban Pecah

Dini adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin matang atau

dicurigai adanya atau terdiagnosis khorioamnionitis.

a. KPD Dengan Kehamilan Aterm

1) Diberikan antibiotika prafilaksis, Ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari

2) Dilakukan pemeriksaan "admision test" bila hasilnya patologis

dilakukan terminasi kehamilan

3) Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan

meningkat lebih atau sama dengan 37,6°C, segera dilakukan terminasi

4) Bila temperatur rektal tidak meningkat, dilakukan observasi selama 12

jam. Setelah 12 jam bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan

terminasi.

5) Batasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi

obstetric

6) Bila dilakukan terminasi, lakukan evaluasi Pelvic Score (PS):

 Bila PS lebih atau sama dengan 5, dilakukan induksi dengan oksitosin

drip.

 Bila PS kurang dari 5, dilakukan pematangan servik dengan

Misoprostol 50 µ gr setiap 6 jam per oral maksimal 4 kali pemberian.

Tabel Pelvic Score (PS) menurut Bishop

SKOR 0 1 2 3

Pembukaa

n 0 1-2 3-4 5-6

serviks(cm
 )

Pendataran 0-30% 40-50% 60- 80%

serviks 70%

Penurunan

kepala diukur -3 -2 -1.0 +1,+

dari bidang 2

Hodge III (cm)

Konsistensi Keras Sedang Lunak

serviks

Searah
Posisi serviks Kebelakan sumbu Keara

g jalan h

lahir depan

b. KPD Dengan Kehamilan Pre Term

1. Penanganan di rawat di RS

2. Diberikan antibiotika : Ampicillin 4 x 500 mg selama 7 hari.

3. Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (untuk

UK kurang dari 35 minggu) : Deksametason 5 mg setiap 6 jam.

4. Observasi di kamar bersalin :

 a. Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang

obstetri.

b. Dilakukan observasi temperatur rektal tiap 3 jam, bila ada

kecenderungan terjadi peningkatan temperatur rektal lebih

atau sama dengan 37,6° C, segera dilakukan terminasi.

5. Di ruang Obstetri :

a. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam.

b. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit dan laju

endap darah (LED) setiap 3 hari.

6. Tata cara perawatan konservatif :

a. Dilakukan sampai janin viable

b. Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan

pemeriksaan dalam

c. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan

USG untuk menilai air ketuban:

 Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan.

 Bila air ketuban kurang (oligohidramnion),

dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.

7. Di ruang Obstetri :

a. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam.

b. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit dan laju

endap darah (LED) setiap 3 hari.

8. Tata cara perawatan konservatif :

a. Dilakukan sampai janin viable

b. Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan

pemeriksaan dalam

c. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan

USG untuk menilai air ketuban:

 Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan.

 Bila air ketuban kurang (oligohidramnion),

dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.

d. Pada perawatan konservatif, pasen dipulangkan pada hari ke-

7 dengan saran sebagai berikut :

 tidak boleh koitus.

 tidak boleh melakukan manipulasi vagina.

 segera kembali ke RS bila ada keluar air ketuban lagi

e. Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan

dengan melihat pemeriksaan laboratorium. Bila terdapat

leukositosis atau peningkatan LED, lakukan terminasi.

Beberapa peneliti menekankan pada pentingnya usia

kehamilan dalam penatalaksanaan KPD seperti tampak dalam

Bagan dibawah.