FORMULIR AUDIT BARANG MEDIS HABIS PAKAI (DIALIZER)

RUMAH SAKIT ISLAM AL-MUCHTAR KARAWANG

Tanggal / Bulan / Tahun :

NO ITEM Y T KETERANGAN
1 Petugas melakukan hand hygiene
Petugas menggunakan APD saat
2 melakukan pembersihan
Jumlah pemakaian alat sesuai dengan
3 regulasi
Alat dilakukan QC terlebih dahulu sebelum
4 dipakai (dilihat keretakan dan dinyatakan
pass atau lulus uji fungsi)
Dializer dilakukan pembersihan sesudah
5 pemakaian

6 Identitas pasien tercantum di dializer

Pemakaian dialyzer reuse tercatat di
7 EMR/HIS
Pasien HD dilakukan skrinning
8 hemodialisa per 6 bulan
Dibuat Oleh : Petugas Hemodialisa

Irma siti Marwiah, AMK (....................................)

IPCN