SURAT PERNYATAAN KEBERATAN

SEBELAH MENYEBELAH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa kami
keberatan atas kegiatan dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh :

1. N a m a : …………………………………………
2. Alamat Usaha : ..................................................

3. Jenis Usaha : ..................................................

Pernyataan keberatan ini kami berikan mengingat lokasi tempat kegiatan

dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh yang namanya tersebut
di atas berbatasan/bersinggungan langsung dengan lahan/tanah/bangunan
rumah yang kami miliki.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan peruntukannya.

Tetangga Sebelah
(Depan, Belakang, Kanan,
No. Nama Tanda Tangan
Kiri)
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Mengetahui dan Membenarkan :

RT 03 RW 02

…...................... .................................