NAMA : IRVINA LESTARI, Amd.

Kep
NOSIS : 20210907095

LEMBAR EVALUASI KEGIATAN AKTUALISASI

OPTIMALISASI SERAH TERIMA PASIEN RAWAT INAP KE RUANG OPERASI
DI RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

MINGGU 4 tanggal 27 Oktober 2021

OKTOBER
NO KEGIATAN 25 26 27 28 29 30 31

1. Membuat formulir serah terima pasien rawat

inap ke ruang operasi
Tahapan Kegiatan:
a. Membuat rancangan formulir serah terima
pasien rawat inap ke ruang operasi
b. Mencari materi dan literatur mengenai
serah terima pasien rawat inap ke ruang
operasi
c. Konsultasi dengan mentor dan coach
d. Membuat formulir serah terima pasien
rawat inap ke ruang operasi.
e. Melakukan koordinasi dengan Kepala
Ruangan Rawat Inap terkait serah terima
pasien rawat inap.
f. Melakukan koordinasi dengan unit
ruangan operasi mengenai serah terima
pasien rawat inap ke ruang operasi.
g. Melakukan koordinasi dengan tim
akreditasi Rumah Sakit ARK ((Akses ke
Rumah Sakit dan Kontinuitas) untuk
pengesahan dokumen formulir serah
terima pasien rawat inap ke ruang
operasi.
h. Melakukan koordinasi dengan tim rekam
medis untuk penomoran dokumen formulir
 serah terima pasien rawat inap ke ruang
operasi.
2. Mensosialisasikan formulir serah terima
pasien rawat inap ke ruang operasi kepada
teman sejawat.
Tahapan kegiatan :
a. Konsultasi dengan mentor dan coach
terkait pelaksanaan kegiatan sosialisasi
b. Pelaksanaan kegiatan sosialisasi formulir √
serah terima pasien rawat inap ke ruang
operasi pada teman sejawat di ruang
rawat inap dan ruang operasi
3. Mengisi formulir serah terima pasien rawat
inap ke ruang operasi.
Tahapan kegiatan :
a. Melakukan pengukuran tanda – tanda vital √ √
pasien yang akan dioperasi
b. Anamnesa pasien yang akan dioperasi √ √
meliputi riwayat penyakit, waktu mulai
puasa untuk persiapan operasi
c. Mengisi formulir serah terima sesuai √ √
dengan form checklist serah terima pasien
rawat inap yang sudah dibuat
4. Melaksanakan serah terima pasien rawat
inap ke ruang operasi.
Tahapan kegiatan :
a. Mengisi formulir serah terima pasien rawat √ √
inap sebelum mengantarkan pasien
b. Melakukan serah terima pasien rawat inap √ √
kepada unit ruang operasi dengan
menyerahkan formulir yang sudah di isi
dengan benar dan lengkap serta dibubuhi
tanda tangan dan nama jelas
5. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan aktualisasi habituasi.
Tahapan kegiatan :
a. Melakukan evaluasi akhir, monitoring
 evaluasi kegiatan aktualisasi √
menggunakan lembar observasi
b. Melakukan konsultasi dan diskusi dengan
mentor √

Keterangan :
: kegiatan aktualisasi
: hari libur nasional