PHARMACOLIGAL MANAGEMENT FOR CHRONIC

HEART FAILURE
1. SYSTOLIC DYSFUNCTION
 Tujuan manajemen:
- Improve clinical status
- Improve functional capacity
- Improve quality of life
- Prevent hospital admission
- Reduce mortality
- Efeknya lebih ke jangka panjang

 Treatment yang direkomendasikan

1. Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor)
- Reduce mortality and morbidity
- Harus diberikan pada maximum tolerated dose untuk mencapai inhibisi yang cukup
pada RAAS
2. Beta-adrenergic blockers
- Reduce mortality and morbidity
- Beta blocker dan ACE inhibitor adalah komplemen, jadi bisa digunakan secara
bersamaan
- Harus diberikan pada clinically stable patients. Dimulai dari dosis rendah, lalu
perlahan ditingkatkan sampai maximum tolerated dose
- Harus dipertimbangkan untuk rate control pada pasien yang memiliki aritmia,
khususnya yang heart rate-nya tinggi
3. Mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonist
- MRA memblok reseptor yang berikatan dengan aldosterone dan hormone steroid
lainnya
- Pemberiannya harus diperhatikan pada pasien dengan impaired renal function dan
dengan serum potassium level >5.0 mmol/L
- Regular checks of serum potassium levels and renal function should be performed

 Treatment lain yang direkomendasikan

1. Diuretics
- Mengurangi gejala congestion, tapi efeknya pada mortality dan morbidity belum
diteliti
- Tujuannya untuk mencapai dan mempertahankan euvolaemia dengan dosis
serendah mungkin
- Dosis harus diatur sesuai kebutuhan individu
 2. Angiotensin receptor neprilysin inhibitor
- Acts on RAAS and neutral endopeptidase system
- Meningkatkan diuresis, natruresis, myocardial relaxation dan anti-remodelling
- Juga menghambat sekresi renin dan aldosterone
- Mengurangi vasokonstriksi, retensi Na dan air, serta myocardial hypertrophy
- Pada penggunaan jangka panjang yang berlebihan, dapat menyebabkan degradasi
beta-amyloid peptide pada otak sehingga terjadi deposisi amyloid

3. If-channel inhibitor
- Memperlambat heart rate melalui inhibisi I f channel di sinus node
- Hanya boleh digunakan pada pasien sinus rhytm

4. Angiotensin II type I receptor blockers

- Sebagai alternative bagi pasien yang intoleran dengan ACE inhibitor

5. Kombinasi hydralazine dan isosorbide dinitrate

- Belum adabukti yang menyarankan penggunaan terapi kombinasi ini, karena
penelitiannya baru dilakukan pada small RCT sebelum ACE inhibitor atau beta-
blockers digunakan
- Dapat dipertimbangkan untuk pasien yang intoleran terhadap ACE inhibirot atau
angiotensin receptor blocker (ARB)

 Other treatment with less certain benefits

1. Digoxin dan digitalis glycoside
- Digunakan pada pasien sinus rhytm untuk mengurangi risiko hospitalization
- Tapi, efeknya pada pasien dengan systolic dysfunction belum pernah diteliti dalam
RCT
- Hanya direkomendasikan untuk pasien systolic dysfunction dan atrial fibrillation jika
opsi terapi lainnya tidak bisa diberikan

2. n-3 polyunstatureted fatty acid

- menunjukkan sedikit efek treatment pada RCT
- dipertimbangkan sebagai adjuctive therapy pada pasien yang sudah menerima ACE
inhibitor/ARB, beta-blocker dan MRA

 Treatment with unproven benefit

1. Statins
- Sekalipun mengurangi mortalitas dan morbiditas pasien atherosclerosis, tapi tidak
efektif untuk improving prognosis in systolic dysfunction heart failure
- Pada pasien yang sudah menerima statin karena CAD atau hyperlipidemia,
keberlanjutan pemakaian obat perlu dipertimbangkan
 2. Oral anticoagulants dan antiplatelet therapy
- Tidak ada bukti yang menunjukkan benefit dai antiplatelet pada pasien heart failure
tanpa CAD

3. Renin inhibitor
- Tidak direkomendasikan menjadi alternative terhadap ACE inhibitor atau ARB
karena idak meng-improve outcome

 Treatment with harmful effect

1. Calcium-channel blockers
- Justru meningkatkan efek simpatetik

2. DIASTOLIC DYSFUNCTION
1) ACE inhibitor dan angiotensin II receptor blocker
- Selain berefek pada myocardium melalui RAAS, ACEI juga berpengaruh pada regresi
dari hipertrofi LV dan meningkatkan elastisitas myocardium
-
2) Diuretics
- Efektif mengurangi congestion
- Harus diperhatikan penggunaannya karena diuresis berlebihan dapat menurunkan
stroke volume
- Pemberian dimulai dari dosis rendah untuk mencegah hipotensi dan fatigue

3) Beta-blockers
- Improve diastolic filling secara tidak langsung dengan negative chronotropic effect
- Menambah waktu untuk diastolic filling

4) Ca-channel blockers
- Improve diastolic filling selama exercise pada pasien dengan heart failure dan
normal systolic function

5) Aldosterone antagonists
- Mengurangi mortalitas, tapi efek spesifiknya belum diketahui
- Diduga karena afterload reducing effect, pengurangan massa LV, atau antifibrotic
action pada myocardium

6) Nitric oxide donors

- NO donors memberikan relaxant effect pada myocardium yang mengurangi LV end
diastolic pressure
7) Digoxin dan positive inotropic agents
- Digitalis dapat mengurangi gejala dan mengurangi hospitalization. Tapi, kegunaan
dalam treatment diastolic heart failure belum diketahui dengan jelas, kecuali pada
pasien sinus rhytm

8) Entothelin antagonists
- Pada pasien heart failure, ditemukan adanya increased level of circulating and local
endothelin  dihambat oleh endothelin antagonist
- Blockade dari endothelin dapat improve exercise tolerance pada congestive heart
failure

9) Natriuretic peptide
- Berfungsi dalam mengurangi preload, vasodilatasi dan mensupress renin

10) HMG-coA reductase inhibitors (statin)

- Fungsinya inhibit angiotensin II-mediated myocyte hypertrophy dan block
intracellular signaling molecules yang menyebabkan hipertrofi
- Menyebabkan regresi dari hipertrofi otot jantung dan fibrosis  improve LV filling
pressure
- Simvastatin juga mengurangi aktivitas ACE dan angiotensin II