KASUS IV

Seorang pria, 65 tahun sudah menderita DM sejak usia 40 tahun. Datang ke poli penyakit dalam untuk kontrol. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan pasien ini sejak 3 bulan terakhir tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat oral diabet, meskipun telah dikombinasi oleh dokternya. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg. Nadi 90x/menit, pernafasan normal. Permasalahan dialami oleh pasien ini adalah ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat, terutama yang pemberiannya berulang.

1. Daftar Masalah Tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat oral diabet, meskipun telah dikombinasi Tekanan darah 190/110 mmHg Ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat, terutama yang pemberiannya berulang Diagnosis: DM tipe 2 2. Tujuan terapi Menurunkan tekanan darah. Untuk pasien dengan DM, target TD adalah < 130/80 mmHg (JNC VII) Mengontrol kadar gula darah

Current American Diabetic Association (ADA) treatment targets

HbA1c BP mmHg LDL cholesterol HDL cholesterol Men Women Triglycerides

<7% <130/<80 <100 mg/dl >45 mg/dl >55 mg/dl <150 mg/dl
ADA. Diabe tes Care 2002; 25: S 33 49.

3. Golongan obat yang dapat dipakai Menurunkan TD

Diuretika -blocker Combined dan blocker Calsium channel blocker Vasodilator Sentral simpatolitik ACE Inhibitor Angiotensin II Receptor Blocker

Mengontrol kadar gula darah No Golongan Obat . 1. 2. 3. 4. Insulin secretagogues Biguanides Thiazolidinediones glukosidase inhibitor

Nama obat Sulfoniylurea, glyburide, glipize, glimepiride, tolbutamide, chlorpropamid, repaglinide, nateglinide. Metformin Troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone Acarbose dan miglitol

4. Golongan Obat yang Dipilih Menurunkan TD

Keterangan:

-blocker Efficacy: Mekanisme kerja: Mengikat reseptor beta dan secara kompetitif mengurangi pengikatan reseptor oleh katekolamin dan agonis beta lainnya. Memblok reseptor beta di jantung, pembuluh darah, sehingga menurunkan cardiac output. Farmakokinetik: Golongan obat ini dapat diserap dengan baik setelah pemberian peroral, kadar puncak plasma dicapai setelah 1-3 jam menelan obat. Cepat didistribusi dengan volume distribusi yang besar. Waktu paruh umumnya 2-5 jam. Safety: Efek samping: Gangguan GIT, hipotensi, asidosis metabolik. Suitability: Hati-hati pada kehamilan, dapat menyebabkan IUGR. dan Blocker Efficacy:

Mekanisme kerja: blocker vasodilatasi (termasuk uteroplacental blood vessel), -blocker mencegah reflex takikardia.
Menurunkan tekanan darah dengan mengurangi tahanan sistemik vascular tanpa perubahan curah jantung maupun frekuensi jantung yang nyata. Safety: Efek samping: Hipertensi postural, kelemahan, sakit kepala, nyeri epigastrium, mual muntah. Suitability: Cocok untuk kontraindikasi. Calcium-channel Blocker pasien pada kasus ini, tidak ada

 Efficacy: Mekanisme kerja: Hambatan terhadap influx kalsium ke dalam sel otot polos arteri, sel miokard kontraktilitas miokard berkurang, pembentukan dan perambatan impuls elektrik jantung ditekan, dan mengurangi tonus arteri koroner dan pembuluh darah sitemik. Safety: Efek samping: Gangguan GI, hipotensi,oedem, palpitasi, sakit kepala, letargi,dll Suitability: Hati-hati pada ibu hamil. ACE inhibitor Efficacy:

Safety: o Aman di gunakan pada pasien diabetes o Persistent dry cough Suitability: o Cocok digunakan pada penderita hipertensi dengan DM terutama pasien yang berusia diatas 55 tahun. o Terapi dengan ACE Inhibitor juga komponen yang penting pada regimen untuk mengontrol tekanan darah pada pasien diabetes. ACE Inhibitor digunakan sendiri untuk menurunkan tekanan darah tetapi lebih banyak efektif ketika dikombinasikan dengan diuretik thiazid atau obat antihipertensi lain. o ACE inhibitor atau Angiotensin II receptor antagonist dapat menghambat perkembangan microalbumunuria menjadi nephropathy. Diuretik Efficacy: Mekanisme kerja: Menurunkan tekanan darah dengan mengosongkan simpanan natrium tubuh, menghambat reabsorbsi natrium pada tubulus ginjal. Farmakokinetik: Bekerja dalam 1-2 jam setelah pemberian oral dan memiliki durasi kerja selama 12-24 jam. Safety: Efek samping: Gangguan GIT, hipotensi postural, reaksi hipersensitivitas. Suitability: Hati-hati pada kehamilan dan menyusui, dapat menyebabkan trombositopenia neonatal, supresi sumsum tulang, jaundice.

ACE-inhibitor menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu, degradasi bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek vasodilatasi ACEinhibitor. Vasodilatasi secara tidak langsung akan menurunkan tekanan darah, sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan retensi kalium

 Angiotensin-II Receptor Antagonis Efficacy:

Dengan mencegah efek angiotensin II, senyawa antagonis reseptor angiotensin II (losartan, kandesartan, irbesartan, valsatran dan erprosartan) merelaksasi otot polos sehingga mendorong vasodilatasi, meningkatkan ekskresi garam dan air di ginjal, menurunkan volume plasma, dan mengurangi hipertropi sel
Safety: Aman di gunakan pada pasien diabetes Suitability: Cocok digunakan pada penderita hipertensi dengan DM terutama pasien yang tidak tahan dengan efek samping ACE inhibitor (batuk kering yang persisten)

Patofisiologi pada kasus ini Pada orang dengan diabetes mellitus, hipertensi berhubungan dengan resistensi insulin dan abnormalitas pada sistem renin-angiotensin dan konsekuensi metabolik yang meningkatkan morbiditas. Abnormalitas metabolik berhubungan dengan peningkatan diabetes mellitus pada kelainan fungsi tubuh/ disfungsi endotelial. Sel endotelial mensintesis beberapa substansi bioaktif kuat yang mengatur struktur fungsi pembuluh darah. Substansi ini termasuk nitrit oksida, spesies reaktif lain, prostaglandin, endothelin, dan angiotensin II. Pada individu tanpa diabetes, nitrit oksida membantu menghambat atherogenesis dan melindungi pembuluh darah. Namun bioavailabilitas pada endothelium yang diperoleh dari nitrit oksida diturunkan pada individu dengan diabetes mellitus. Hiperglikemia menghambat produksi endothelium, mesintesis aktivasi dan meningkatkan produksi superoksid anion yaitu sebuah spesies oksigen reaktif yang merusak formasi nitrit oksida. Produksi nitrit oksida dihambat lebih lanjut oleh resistensi insulin, yang menyebabkan pelepasan asam lemak berlebih dari jaringan adipose. Asam lemak bebas, aktivasi protein kinase C, menghambat phosphatidylinositol-3 dan meningkatkan produksi spesies oksigen reaktif. Semua mekanisme ini secara langsung mengurangi bioavailabilitas. Obat yang digunakan Antihipertensi Menurut JNC VII, pengobatan dengan ACE inhibitor, beta blocker, angiotensin reseptor bloker, dan calcium antagonist mempunyai manfaat pada terapi hipertensi pada diabetes tipe 1 dan tipe 2. Tetapi berdasarkan patofisiologi hipertensi pada pasien diabetes, maka obat yang dipilih untuk digunakan adalah ACE inhibitor dan angiotensin reseptor bloker. Beta bloker, terutama beta-1 selektif agen, bermanfaat pada diabetes sebagai bagian pada terapi beberapa obat, tetapi sebagai monoterapi nilai mereka kurang jelas. Beta bloker menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan pada homeostasis glukosa pada diabetes, termasuk sensitivitas insulin yang buruk, dan penutup potensi epinefrin menengahi gejala dari hipoglikemia. Hal ini menyebabkan kami tidak memilih beta blocker dalam terapi kasus ini walaupun tidak menjadi kontraindikasi mutlak. Skoring Effication Suitability safety Cost Jumlah

ACE inhibitor Angiotensin-II Receptor Antagonis

85 85

80 80

80 80

75 60

320 305

Berdasarkan skoring, obat yang kami gunakan adalah ACE inhibitor. Semua jenis ACE inhibitor memiliki efek anti hipertensi yang sama, perbedaanya terletak pada lama kerja dan kemampuan mengontrol tekanan darah selama 24 jam. Obat yang di gunakan
Captopril ACE-inhibitor menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu, degradasi bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek vasodilatasi ACEinhibitor. Vasodilatasi secara tidak langsung akan menurunkan tekanan darah, sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan retensi Kalium Diberikan ketika lambung dalam keadaan kosong (1 jam sebelum dan 2 jam setelah makan)

Effication

Suitability Safety

digunakan pada penderita hipertensi dengan DM terutama pasien dengan komplikasi ginjal.
Aman di gunakan pada pasien diabetes

Cost

Harga relatif terjangkau

Dosis obat : Captopril :

25mg diberikan 2 kali sehari

1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan.

Mengontrol kadar gula darah

Anti Diabetic Golongan obat Insulin secretagogues

Efficacy Mekanisme kerja yang utama adalah menstimulasi pengeluaran dari insulin endogen

Safety Efek sampingnya menyebabkan hipoglikemia dan penambahan BB.

Thiazolidinediones Mekanisme kerjanya dengan cara meningkatkan sensitifitas jaringan terhadap insulin.

Obat ini bersifat hepatotoksik dan efek sampingnya menyebabkan edema

Suitability Cost Obat ini Rp. 116.460 merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Sesuai Rp. 275.000 diberikan pada pasien.

Menstimulasi PPARreceptor. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Menghambat -glucosidase. Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan Efficacy 80 80 80

-Glucosidase inhibitor

Efek sampingnya dapat menyebabkan flatulence, diare dan abdominal pain. Tidak menimbulkan hipoglikemia.

Sesuai diberikan pada pasien. Obat ini mempun yai efek yang minimal terhadap fasting blood sugar

Rp. 108.800

Golongan obat Insulin secretagogues Thiazolidinediones -Glucosidase inhibitor

Safety 70 60 70

Suitability 85 70 70

Cost 75 60 80

Total 310 270 300

Jadi, golongan yang dipilih insulin sekretagogus Oleh karena pasien tidak patuh pada pengobatan berulang, maka diberikan sulfonylurea yang long-acting (agar cukup minum obat 1 kali/hari)

Sulfonylureas (Oral Hypoglycemic drugs)

First generation

Second generation

Short acting
Tolbutamide

Intermediate acting
Acetohexamide Tolazamide

Long acting
Chlorpropamide

Short acting
Glipizide

Long acting
Glyburide (Glibenclamide) Glibenclamide) Glimepiride

FIRST GENERATION SULPHONYLUREA COMPOUNDS

Tolbutamid short-acting Acetohexamide intermediateacting Well Yes Active +++ * * 6 8 hrs I ntermediate (12 20 hrs) Urine Tolazamide intermediateacting Slow Yes Active ++ * * 7 hrs I ntermediate (12 18 hrs) Urine Chlorpropamide long- acting

Absorption Metabolism Metabolites Half-life Duration of action Excretion

Well Yes I nactive* 4 - 5 hrs Short (6 8 hrs) Urine

Well Yes I nactive * * 24 40 hrs Long ( 20 60 hrs) Urine

* Good for pts with renal impairment

** Pts with renal impairment can expect long t1/2

SECOND GENERATION SULPHONYLUREA COMPOUNDS

Glibenclamide (Glyburide) Long-acting Well Well Yes Yes I nactive I nactive 3 4 hrs Less than 3 hrs 10 16 hrs 12 24 hrs Urine Urine Glipizide Shortacting Glimepiride Long-acting Well Yes I nactive 5 - 9 hrs 12 24 hrs Urine

Absorption Metabolism Metabolites Half-life Duration of action Excretion

Sulfonilurea generasi I sudah jarang digunakan saat ini. Generasi II 100 kali lbh kuat drpd generasi I. Klorpropamid (generasi I) memiliki efek samping yang lebih berat dan lebih sering daripada generasi II. Pada kasus ini dipilih generasi II (glimepirid atau glibenklamid). Dipilih glibenklamid karena: Waktu paruh lebih pendek (< 3 jam) sehingga kemungkinan terjadinya hipoglikemia lebih kecil Sulfonilurea dapat menyebabkan reaksi hipoglicemia, termasuk koma. Hal ini merupakan masalah khusus pada pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi hati atau ginjal yang memakai sulfonilurea kerja lama. Sulfonilurea dapat diurutkan menurut berkurangnya resiko dalam menyebabkan hipoglikemia berdasarkan waktu paruhnya. Makin panjang waktu paruhnya, makin besar kemungkinan senyawa tersebut menginduksi hipoglikemia. (Goodman & Gilman) Dosis dan BSO Tablet Dosis 2,5 mg 5 mg/hari bersama makan pagi; dosis awal untuk usia lanjut 2,5 mg/hari. Diberikan 4 tablet dulu untuk 7 hari dapat ditingkatkan menjadi 5 mg jika kontrol gula darah belum tercapai minggu depan Harga: Condiabet 5 mg, dos 5 x 20 tablet Rp.48.500; Resep

Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Jalan Pejanggik No. 234 Mataram Mataram, 13 Oktober 2011 Dokter: dr. Sugeng Santoso

R/ Tab Condiabet
s.u.d.d.tab.1/2.dc

No.IV

R/ Tab Captopril 25 mg
s.b.d.d.tab.I.b.h.p.c Pro : Sumarno Umur : 65 tahun Alamat: Jalan Gunung Sasak No. 56 Dasan Agung

No.XIV

KIE

Diet rendah garam dan batasi konsumsi karbohidrat, terutama bentuk simpleks Jangan mengkonsumsi obat-obatan yang dapat berinteraksi dengan obat yang diresepkan secara bebas

Interactions

Sulfonylureas

Hypoglycemic effect increases when taken with alcohol, anabolic steroids, many other drugs Adrenergics (beta blockers) may mask many of the symptoms of hypoglycemia Hyperglycemia: corticosteroids, phenothiazines, phenothiazines, diuretics, oral contraceptives, thyroid replacement hormones, phenytoin, phenytoin, diazoxide and lithium. Allergic crosscross-sensitivity may occur with loop diuretics and sulfonamide antibiotics May interact with alcohol/ OTC medication containing alcohol) - causing a disulfiram (Antabuse) Antabuse) -type reaction (facial flushing, pounding headache, feeling of breathlessness, and nausea)

Perbaiki pola hidup