Lampiran III-17-1.

A
DATA WARGA TP-
PKK

Dasa Wisma : ...................................................................

Nama Kepala
Rumah Tangga : ...................................................................
1. No. Registrasi : ...........................................................................
2. No. KTP/NIK : ...........................................................................
3. Nama : ...........................................................................
4. Jabatan : ...........................................................................
. Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan
$. Tempat Lahir : ..........................................................................
7. Tgl. Lahir / &mur : '........../'......./'....... &mur ' .........Tahun
(. )tatus Perka*inan : +enikah Lajang Jana ua
. )tatus alam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga )tatus ............................
10. Agama : Islam Kristen Katholik  inu uha Khonghuhu
Keperaaan Lain ...................................................................................
11. Alamat : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
esa/Kel/)ejenis .............................................Ke......................................
Kab/Kota .........................................................Pro5. ...................................
12. Peniikaan : Tiak Tamat ) )/+I )+P/ )eerajat )+&/
)+K/)eerajat
iploma )1 )2 )3
13. Pekerjaan : Petani Peagang )*asta 6irausaha .....................
PN) TNI/Polri Lainna .............................................
14. Akseptor K : a Tiak Jenis Aseptor K .........................................
1. Akti8 alam kegiatan
Posanu :  a Tiak 9rekuensi/ 5olume ...........kali/.....................
1$. +engikuti Program
ina K eluarga alita : a Tiak
17. +emiliki Tabungan : a Tiak
1(. +engikuti
Kelompokelajar : a Tiak
Jenis : Paket A Paket  Paket  K9
1. +engikuti PA&/
)ejenis : a Tiak
20. Ikut alam
Kegiatan Koperasi : a Tiak Jenis Koperasi ........................................................
 Lampiran III-17-1.

KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
(Y/T)

1. Penghaatan an
Pengamalan
2. Panasila
Kerjabakti
3. Rukun Kematian

4. Kegiatan Keagamaan

 Jimpitan
.
$. Arisan

7. Lain Lain
 Lampiran III-17-2A
DATA KEUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

asa 6isma .....................................................................................

RT. ''....R6 .....................usun/Lingk......................................
esa/Kel ..............................Ke ...................................................
Kab/Kota...............................Pro5...................................................

 Nama Kepala Rumah Tangga .................... ......................... .............

Jumlah Anggota Keluarga....................................orang
Laki-Laki...............orang
Perempuan...........orang
1. Jumlah KK..............................................KK
2. Jumlah :
a; alita .......... anak < b; P&) .......... pasang < ; 6&) ........... orang < ; 3 uta ........... orang < e; Ibu amil. ............. orang
8; Ibu +enusui ......... orang < g; Lansia ........ orang

NAMA STATUS STATUS $ENIS TG"

NO" NO" REG ANGGOTA DM DAAM KEAMIN AHIR/ PENDIDIKAN PEKER$AAN
KEUARGA KEUARGA PERKAWINAN  P UMUR
1 2 3 4  $ 7 (  10

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll 

Status : kawin, tidak kawin

3. +akanan Pokok )ehari-ari : eras Non eras Jenis... .... .... ....................................................
4. :
+empunai Jamban Keluarga a PA+ Tiak Jumlah ...''uah
. : )ungai Lainna ...............................................
)umber Air Keluarga )umur
$.
+emiliki Tempat Pembuangan
)ampah : a Tiak
7. +empunai )aluran Pembuangan
Air Limbah : a Tiak
(. +enempel )tiker P4K Kriteria Rumah
: Akti8itas
a &P2K
Tiak
: Lingkungan
. Akti8itas Kegiatan &saha Kesehatan
10. : )ehat Kurang )ehat
a Tiak < Jenis &saha ..... ................ ..... ..... ..... ..... ...... ........ .
11.
: a Tiak 
 Lampiran III-17 -
PEMAN&AATAN TANAH PEKARANGAN KEUARGA

NO KATEGORI KOMODITI $UMAH

1   *

 Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]

Lampiran III-17-2.
INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI V+lume

1   *

 Kategori : [pangan, sandang, konveksi, asa, lain!lain]

 Lampiran III-

DATA PEATIHAN KADER

(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan #KK)

esa/Kel............................................Ke . ............................................................................
Kab/Kota ..........................................Pro5. .............................................................................

1. No. Registrasi : .... . .. .... .... . ... .... ... ... ..... .. . .... .... .. . ..... .... .... .. . .... . .. .. . . .. .. .. .
2. Nama : ........... ..... .... ........... ........... .......... .......... ..... ........ .......
3. Tanggal +asuk/ )ejak Tahun : ........./........../............. Tahun.. ............... ...............
4. Keuukan / 9ungsi : ...............................................................................
. Pelatihan ang pernah i ikuti :

NO" NAMA PEATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYEENGGARA KETERANGAN

1  * 5 

 Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]

 Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]
 Lampiran 17-
ISIAN DATA ASET TP PKK DESA/ KEURAHAN
(diisi $#!#KK Kelurahan)

A" WARUNG PKK

esa/Kel..............................................Ke ....................................................................
Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

 Nama 6arung PKK : .................. ................. .......................... ........ ......

 Nama Pengelola :................... ................. .......................... ........ ......
Komoiti ang ijual :

NO KOMODITI KATEGORI VOUME

1   *

 Kategori : [#alawia, Makanan #okok, dll]

 Lampiran 17 -
B" TAMAN BAAAN

esa/Kel.............................................. Ke ...................................................................

Kab/Kota ............................................ Pro5...................................................................

 Nama Taman aaan/ Perpustakaan : .......................... ......................... .....................

 Nama Pengelola : ............................ ......................... ..................... ........
Jumlah uku aaan .................... buku
Jenis uku aaan:

NO $ENIS BUKU KATEGORI $UMAH

1   *

 &umlah
 &enis buku : [$anaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll]
 Kategori : [pertanian, #endidikan, ketrampilan keluarga]
 Lampiran 17 -

" KOPERASI

  esa/Kel.............................................Ke ....................................................................
Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

$UMAH
STATUS HUKUM
NO NAMA KOPERASI $ENIS KOPERASI ANGGOTA
BERBADAN BM" BERBADAN
 P
HUKUM HUKUM
1   * 5  0

 &enis Koperasi : [simpan pinam, usaha bersama, dll]

 Lampiran 17 -

D" KE$AR PAKET

esa/Kel.............................................. Ke . .................................................................

Kab/Kota ............................................ Pro5. .................................................................

$ENIS PAKET $UMAH WARGA

NO NAMA KE$AR PAKET/ K&/ PAUD (A/B//K&/ PAUD) BEA$AR/ SISWA$UMAH PENGA$AR

 P P
1   * 5  0

Jumlah
 Lampiran 17 -

E" POSYANDU

esa/Kel.............................................. Ke ...................................................................

Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

 Nama Posanu : ........................ ......................... .......................... .......... ........

Pengelola : ................................................................................
)ekretaris : ................ ...... .......... .... .... .......... ...............................

Jenis Posanu : Pratama+aaPurnama +aniriLansia

- Jumlah Kaer :orang

- Jenis Kegiatan/ Laanan

$UMAH
KETERANGAN
&REKWENSI PETUGAS /
NO $ENIS KEGIATAN/ AYANAN AIN
AYANAN PENGUN$UNG
PARAMEDIS
PP
1   * 5  0 1
 Lampiran 17 -
 

&" KEOMPOK SIMUASI DAN PENYUUHAN

esa/Kel.............................................. Ke ...................................................................

Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

$ENIS $UMAH $UMAH KADER

NO NAMA KEGIATAN SIMUASI /
PENYUUHAN KEOMPOK SOSIAISASI  P
1   * 5  0