No.
Dok
um
en
:
DT/
DAFTAR TILIK UK
P/2
77
No. Revisi :-
Tanggal Terbit :
02/05/2017
Halaman : 1/2
UPTD
Puji Mulyani,S.Kep.,Ns.
Puskesmas
NIP.198003081999032003
Wirosari II
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Pengelolaan jarum atau benda tajam setelah
pakai :
a. Apakah petugas menekuk atau
mematahkan jarum suntik atau benda
tajam yang telah di pakai?
b. Apakah petugas mematahkan jarum suntik
atau benda tajam bekas pakai di
sembarang tempat?
c. Apakah petugas segera membuang jarum
atau needle kedalam wadah yang telah
ditentukan dan dibuang sendiri oleh si
pemakai?
d. Apakah petugas meletakkan container
benda tajam dekat dengan lokasi
tindakan?
e. Apakah wadah yang digunakan harus
tahan tusukan (puncture proof) berlabel
Biohazard atau berwarna kuning?
f. Apakah petugas membawa wadah yang
sudah berisi 2/3 bagian ke incinerator
untuk dimusnahkan?
2. Pengelolaan Pecahan kaca :
a. Apakah petugas menggunakan sarung
tangan rumah tangga?
b. Apakah petugas menggunakan kertas
koran untuk mengumpulkan pecahan
benda tajam tersebut kemudian bungkus
dengan kertas?
c. Apakah petugas memasukan kedalam
container tahan tusukan?
3. Pembuangan Benda Tajam :
a. Apakah benda tajam dikumpulkan dalam
wadah tahan tusukan dan anti bocor?
b. Setelah 2/3 penuh, apakah petugas
memusnahkan di incenator?
c. Apakah petugas menggunakan cara lain
dengan enkapulasi, yaitu sesudah 2/3
penuh, bahan semen, atau pasir
dimasukan dalam wadah sampai penuh?
d. Apakah sesudah bahan menjadi padat dan
kering, wadah ditutup, ditimbun dan
dikuburkan?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.
Wirosari , ...................................
Pelaksana / Auditor
(...........................................)