‫‪ ‬‬

‫‪ ‬‬
‫وﺣﺪة اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻔﻨﯿﺔ ﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﺼﺤﺔ ﻟﻠﺸﻌﻮب ﺑﯿﺘﻮﻣﺒﺎﻧﻮا‬
‫ﺷﺎرع ﺑﻮروس ﺑﺎﻟﻮﺑﻮ ﻧﺎﺣﯿﺔ ﺑﯿﺘﻮﻣﺒﺎﻧﻮا ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ واﺟﻮ ‪٩٠٩٩٢‬‬
‫ھﺎﺗﻒ ‪٣٢١٠٠٥ (٠٤٧٢) :‬‬
‫‪  Email : www.pkmpit@yahoo.com‬‬

‫‪ ‬‬
‫رﻗﻢ ‪439.1/228/Pusk.Pitumpanua :‬‬

‫اﻟﻤﻮﻗﻊ أدﻧﺎه اﻟﻄﺒﯿﺐ ﻓﻲ ﻣﺮﻛﺰ اﻟﺼﺤﺔ ﻟﻠﺸﻌﻮب ﺑﻨﺎﺣﯿﺔ ﺑﯿﺘﻮﻣﺒﺎﻧﻮا ‪ ،‬ﯾﻔﯿﺪ ﺑﺄن ‪:‬‬

‫‪MUHAMMAD JA’FAR ISMAIL :‬‬ ‫اﻻﺳﻢ‬

‫‪ :‬ﻣﺎروس‪ ١٧ ،‬ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪٢٠٠٤‬م‬ ‫ﻣﺤﻞ وﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﯿﻼد‬
‫‪ :‬اﻹﺳﻼم‬ ‫اﻟﺪﯾﺎﻧﺔ‬
‫‪ :‬طﺎﻟﺐ‬ ‫اﻟﻤﮭﻨﺔ‬
‫‪ :‬ﺳﯿﻮا ﻧﺎﺣﯿﺔ ﺑﯿﺘﻮﻣﺒﺎﻧﻮا ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ واﺟﻮ إﻧﺪوﻧﯿﺴﯿﺎ‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ‪:‬‬

‫‪ ٥٥ :‬ﻛﻎ‬ ‫ﺛﻘﻞ اﻟﺠﺴﻢ‬

‫‪ ١٧٠ :‬ﺳﻢ‬ ‫طﻮل اﻟﺠﺴﻢ‬
‫‪ ٧٠ / ١٢٠ :‬م م ھـ غ‬ ‫ﺿﻐﻂ اﻟﺪم‬
‫‪B:‬‬ ‫ﻓﺼﯿﻠﺔ اﻟﺪم‬
‫‪-:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﺮض‬

‫ﻗﺪ ﺗﻢ اﻟﻔﺤﺺ اﻟﻄﺒﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺬﻛﻮر أﻋﻼه ﻓﻲ ‪ ١٨‬ﺳﺒﺘﻤﺒﺮ ‪٢٠٢٢‬م وﺛﺒﺖ ﺑﺄﻧﮫ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻄﯿﺒﺔ ‪.‬‬

‫ﺻﺪر ھﺬا ﻛﺸﻒ طﺒﻲ ﻹﺗﻤﺎم ﺷﺮوط ﻣﻮاﺻﻠﺔ اﻟﺪراﺳﺔ وﻟﯿﺘﺴﻨﻰ ﺑﮫ ﻋﻤﻞ اﻟﻼزم ‪.‬‬

‫ﺑﻮﻟﯿﺘﻲ ‪ ١٨ ،‬ﺳﺒﺘﻤﺒﺮ ‪٢٠٢٢‬م‬

‫اﻟﻄﺒﯿﺐ‬
‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ واﻟﺨﺘﻢ اﻟﺮﺳﻤﻲ‬
‫اﻟﻄﺒﯿﺐ ‪ /‬ح‪ .‬أﻣﯿﻦ اﻟﺪﯾﻦ ﺷﺎه‪ ،‬اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﯾﻮس واﻟﻤﺎﺟﺴﺘﯿﺮ‬
‫رﻗﻢ اﻟﻤﻮظﻒ ‪١٩٥٩٠٦١٠١٩٨٣٠٢١٠٠٥ :‬‬

‫‪Surat Keterangan Dokter ini telah diterjemahkan oleh Ali‬‬
‫‪Muhsin Siregar Penerjemah Resmi Tersumpah (SK.GUB.DKI.‬‬
‫)‪No.1627/2008). (dan tidak bertanggung jawab atas isi dokumen ini‬‬
‫‪Jakarta, 24/09/2022‬‬
‫ﺗﻤﺖ ﺗﺮﺟﻤﺔ ھﺬا ﻛﺸﻒ طﺒﻲ ﺑﺈﺷﺮاف اﻟﺴﯿﺪ ‪ /‬ﻋﻠﻲ ﻣﺤﺴﻦ ﺳﯿﺮﯾﻐﺎر اﻟﻤﺘﺮﺟﻢ‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ أو اﻟﺮﺳﻤﻲ ورﻗﻢ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ اﻟﺤﻜﻮﻣﻲ ‪٢٠٠٨/١٦٢٧،‬م – )دون أﯾﺔ‬
‫ﻣﺴﺆوﻟﯿﺔ ﻋﻦ اﻟﻤﺤﺘﻮﯾﺎت( ‪.‬‬
‫ﺟﺎﻛﺮﺗﺎ ‪٢٠٢٢/٩/٢٤ ،‬م‬

‫ﻋﻠﻲ ﻣﺤﺴﻦ ﺳﯿﺮﯾﻐﺎر *** ‪ALI MUHSIN SIREGAR‬‬