NAMA KK : Alamat :

No Indikator AK 1 AK 2 AK 3 AK 4 AK 5 AK 6 NILAI
KELUARGA
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil ibu bersalin di Fasilitas
pelayanan Kesehatan
3 Bayi Mendapatkan Imunisasi dasar
lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan
pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai
Standar
7 Penderita Hipertensi berobat
secarab teratur
8 Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan tidak
diterlantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota
JKN
11 Keluarga mempunyai akses/sarana
air bersih
10 Keluarga mempunyai
akses/menggunakan jamban sehat
∑ Indikator bernilai 1
IKS Keluarga =
12 - ∑ N

BATASAN KELUARGA SEHAT

Indeks Keluarga Sehat dibagi menjadi 3 Tingkatan
 > 0,80 : Keluarga Sehat
 0,50 – 0,80 : Keluarga Pra Sehat
 < 0,50 : Keluarga tidak Sehat

CATATAN