TEMPLATE CERTIFICATE FOR HCP:

CERTIFICATION

I, ________________________________________________________, hereby certify that I am:

 Self-employed _____*; or
 Employed by private institution _____*; or
 Employed by or otherwise affiliated with a governmental institution or other state-owned or
state-controlled entity (“my institution”) _____*
If there is any change from my above status, I am willing to inform PT. AstraZeneca Indonesia to do
re-certification.
*) Select options above by placing your initials in the corresponding line

Yours sincerely,

[Please place your signature

over a Rp.10,000 duty stamp ]

Name:
Title :
Date :
 SERTIFIKASI

Bersama ini saya, dr. Muhammad Zaki Abdul Hafiz ,Sp.B, menyatakan bahwa:

 Memiliki perkerjaan sebagai wiraswasta _____ *; atau

 Bekerja pada lembaga swasta _____ *; atau

 Bekerja pada suatu lembaga yang berafiliasi dengan pemerintah atau badan milik negara
lainnya atau yang dikendalikan negara ("institusi") RSUP DR M DJAMIL Padang

Jika terdapat perubahan status atas pernyataan saya di atas, saya bersedia untuk menginformasikan
kepihak PT. AstraZeneca Indonesia untuk dilakukan Sertifikasi kembali.

*) Pilih opsi di atas dengan menempatkan inisial di baris yang sesuai

Hormat saya,

[Silahkan tanda tangan

pada materai Rp.10,000]

Nama: dr. Muhammad Zaki Abdul Hafiz, Sp.B

Jabatan: trainee bedah onkologi Padang
Tanggal: 27-2-2023