FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

MEMELIHARA KEBERSIHAN KUKU DAN MEMOTONG KUKU

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKA DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI N KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
A PERSIAPAN ALAT
1 Pemotong kuku
2 Handuk
3 Bengkok
4 Baskom berisi air
5 Sabun dalam tempatnya
6 Sikat kuku
7 Kapas
8 Aceton <(ila perlu)
B PELAKSANAAN TINDAKAN
1 Inform censent
C Memotong kuku jari tangan
2 Tangan direndam dalam air hangat selama
dua menit untuk melunakan kuku,bila kuku
sangat kotor harus disikat dengan sikat
tangan dan sabun,laliu dibila dengan air
hagat,dan keringkan dengan handuk
3 Tangan diletakkan diatas bengkok,suaya
potongan kuku tidak berserakkan
4 Cara memotong kuku jari tangan
disesuaikan dengan lengkungan kuku
D Memotong kuku jari kaki
5 Kaki direndam kedalam air hangat selama
dua sampai 3 menit < lebih lama dari pada
6 Bila sangat kotor,kaki harus disikat dengan
sikat dan sabun,lalu dibilas dengan air hagat
dan keringkan dengan handuk
7 Kuku kaki dipotong lurus,lalu bersihkan
dengan sikat
8 Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ke tempatnya semula
9 Bereskan alat-alat
10 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 10 x 2 = 20
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
20

Bengkulu,.................................
Penguji

.............................................

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKA DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI N KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT
1 Handuk atau kain pengalas
2 Sikat gigi dan pasta gigi
3 Gelas kumur berisi air bersih
4 Depper
B PROSES
1 Informed concent
2 Pasien disiapkan dalam posisi tidur dengan
kepala miring
3 Handuk diletakkan dibawah dagu dan pipi
4 Siapkan sikat gigi basah dan diberi pasta
5 Sikatlah gigi pasien dengan digerakkan naik
turun, kemudian dibilas, selanjutnya bibir
dan sekitarnya dikeringkan
6 Handuk atau pengalas diangkat
7 Atur posisi pasien kembali
8 Bersihkan mulut
9 Handuk atau kain pengalas diletakkan
dibawah dagu atau pipi pasien
10 Ujung pingset atau klem dibungkus dengan
kain atau bisa menggunakan depper dan
basahi dengan air masak, atau NaCl
11 Mulut pasien dibuka dengan tong spatle
(pada pasien tidak sadar)
12 Rongga mulut dibersihkan mulai dari
dinding rongga mulut, gusi, gigi, lidah dan
terakhir bibir
13 Kain kasa yang kotong dibuang ke bengkok
14 Tindakan pembersihan tersebut diulang
sampai bersih
15 Selanjutnya jika ada stomatitis pasien
dioleskan dengan larutan gentyan violet
atau obat lain
16 Pasien dibaringkan dengan seksama
17 Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ketempatnya semula
18 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 18 x 2 = 36
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
36

Bengkulu,.................................
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 .............................................

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

PEMASANGAN KATETER PRIA

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKA DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI N KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Bak instrument
2 Sarung tangan steril 2 buah
3 Duk bolong steril
4 Pinset
5 Kateter sesuai ukuran
6 Spuit
7 Pelumas
8 Kom (yang berisi larutan antiseptic, kapas)
9 Aquades steril
10 Urine bag
11 Plester
12 Perlak pengalas
13 Selimut mandi
14 Bengkok 2 buah
15 Korentang
16 Scerem
17 Alat vital laki-laki dan perempuan
(phantom)
PROSES
1 Jelaskan prosedur pada klien
2 Jaga privacy klien (misalnya dengan
menutup ruangan, pasang sampiran)
3 Cuci tangan
4 Berdiri di sebelah kanan klien untuk
memudahkan aktivitas pemasangan kateter,
siapkan aquades, plester, pelumas, buka bak
instrument.
5 Ganti selimut klien dengan selimut
mandi/selimut ekstra
6 Pasang perlak pengalas
7 Lepaskan pakaian bawah klien, Lalu
8 Atur posisi klien dorsal recumbent
(terlentang dengan lutut fleksi)Mintakan
klien untuk menfleksikan pahanya
9 Pasang hand scoon
10 Bersihkan area genetalia, Pegang penis
dengan tangan yang tidak dominan, Penis
tarik sedikit keatas, sehingga tegak lurus
Bersihkan penis dengan benar (Penis
Hygiene )
11 Pasang duk bolong pada area genetalia
12 Letakkan instrument di antara paha klien
untuk memudahkan aktivitas pemasangan
kateter

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 13 Buka kantong kateter dengan prinsip steril,
Jaga agar kateter tetap steril
14 Cek balon kateter, apakah bocor atau tidak
dengan memasukkan aqua steril, kemudian
ditarik kembali
15 Olesi ujung kateter dengan pelumas sekitar
12,5 - 17 cm
16 Masukkan ujung kateter ke dalam uretra
dengan mengarah ke bawah, Bila kateter
masuk dengan benar, maka akan keluar
urine, Bila urine keluar, kateter terus
dimasukkan hingga sudah benar-benar tidak
bisa didorong lagi
17 Masukkan aquades sebanyak jumlah air
yang tertulis dalam bungkus kateter. Hal
tersebut dilakukan dengan spuit ke dalam
balon kateter kemudian tarik kateter
perlahan-lahan sampai tidak bisa keluar
lagi, lepaskan duk bolong.
18 Sambungkan ujung bawah kateter dengan
urin bag, Rekatkan kateter ke paha klien
dengan plester agar kateter tidak lepas
19 Bila diperlukan pemeriksaan urine, maka
ditampung di botol atau tempat spesimen.
Kemudian catat nama klien, dan tanggal
pengambilan
20 Rapikan kembali alat-alat
21 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 21 x 2 = 42
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
42

Bengkulu,.................................
Penguji

.............................................

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PEMASANGAN KATETER WANITA

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

NO BUTIR EVALUASI DILAKUKA KURANG DENGAN
N BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Bak instrument
2 Sarung tangan steril 2 buah
3 Duk bolong steril
4 Pinset
5 Kateter sesuai ukuran
6 Spuit
7 Pelumas
8 Kom (yang berisi larutan antiseptic,
kapas)
9 Aquades steril
10 Urine bag
11 Plester
12 Perlak pengalas
13 Selimut mndi
14 Bengkok 2 buah
15 Korentang
16 Scerem
17 Alat vital perempuan (phantom)
PROSES
1 Jelaskan prosedur pada klien
2 Jaga privacy klien (misalnya dengan
menutup ruangan, pasang sampiran)
3 Cuci tangan
4 Berdiri di sebelah kanan klien untuk
memudahkan aktivitas pemasangan
kateter. Siapkan aquades, plester,
pelumas, buka bak instrument.
5 Ganti selimut klien dengan selimut
mandi/selimut ekstra
6 Pasang perlak pengalas
7 Lepaskan pakaian bawah klien
8 Atur posisi klien dorsal recumbent
(terlentang dengan lutut fleksi)Mintakan
klien untuk menfleksikan pahanya
9 Pasang hand scoon
10 Bersihkan area genetalia, Buka lubang
urinaria dengan memisah menggunakan
jari tangan anda. Ambil kapas yang telah
dberi larutan antiseptic dengan
menggunakan pinset. Lalu bersihkan area
tersebut dengan cara usap dan atas
kebawah. Seperti halnya melakukan
higyene vulva
11 Pasang duk bolong pada area genetalia

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 12 Letakkan instrument di antara paha klien
untuk memudahkan aktivitas
pemasangan kateter
13 Buka kantong kateter dengan prinsip
steril, Jaga agar kateter tetap steril
14 Cek balon kateter, apakah bocor atau
tidak dengan memasukkan aqua steril,
kemudian ditarik kembali
15 Olesi ujung kateter dengan pelumas
sekitar 2,5-5 cm
16 Masukkan ujung kateter yang telah
diolesi pelumas kedalam uretra. Uretra
pada wanita berada di bawah klitoris dan
diatas vagina. Bila kateter masuk dengan
benar, maka akan keluar urine melalui
kateter
17 Masukka aquades dengan spuit ke dalam
balon kateter sebanyak jumlah air yang
tertulis dalam bungkus kateter, lepaskan
duk bolong.
18 Sambungkan ujung bawah kateter
dengan urin bag, Rekatkan kateter ke
paha klien dengan plester agar kateter
tidak lepas
19 Bila diperlukan pemeriksaan urine, maka
ditampung di botol atau tempat
spesimen. Kemudian catat nama klien,
dan tanggal pengambilan
20 Rapikan kembali alat-alat
21 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 21 x 2 = 42
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
42

Bengkulu,.................................
Penguji

.............................................

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
INJEKSI INTRAKUTAN

Nama peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Daftar buku obat / catatan, jadwal
pemberian obat
2 Obat dalam tempatnya
3 Spuit 1 cc / Spuit Insulin
4 Kapas alkohol dalam tempatnya
5 Cairan pelarut
6 Bak steril dilapisi kasa steril
( tempat spuit )
7 Bengkok
8 Perlak dan alasnya
9 Jarum cadangan
10 Hand scoon
PROSES
1 Cuci tangan
2 Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan
3 Bebaskan daerah yang akan
disuntik, bila menggunakan baju
lengan panjang buka dan
keataskan
4 Pasang perlak atau pengalas
dibawah bagian yang akan
disuntik
5 Ambil obat untuk tes alergi
kemudian larutkan / encerkan
dengan aquades ( cairan pelarut )
kemudian ambil 0,1 cc dan
encerkan lagi sampai kurang lebih
1 cc, dan siapkan pada bak
instrument atau injeksi
6 Pasang hand scoon
7 Desinfeksi dengan kapas alkohol
pada daerah yang akan dilakukan
suntikan
8 Tegangkan dengan tangan kiri
atau daerah yang akan disuntik
9 Lakukan penusukan dengan
lubang menghadap ke atas dengan

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 sudut 15-20 derajat dengan
permukaan kulit
10 Semprotkan obat hingga terjadi
gelembung
11 Tarik spuit dan tidak boleh
dilakukan masase
12 Buat lingkaran diameter 2 cm, dan
tulis waktu disekitar lingkaran
tersebut
13 Cuci tangan dan catat hasil
pemberian obat/test obat, tanggal,
waktu, dan jenis obat.
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan
klien
Nilai : 13 x 2 = 26
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
26

Bengkulu,
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
INJEKSI INTRAMUSKULER

Nama peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUK
TIDAK DILAKUKAN
AN
NO BUTIR EVALUASI DILAKUK KURANG
DENGAN
AN BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Daftar buku obat / catatan, jadwal
pemberian obat
2 Obat dalam tempatnya
3 Spuit sesuai ukuran, jarum sesuai dengan
ukuran : Dewasa 2,5 - 3,75 cm, anak
panjang : 1,25 – 2,5 cm.
4 Kapas alkohol dalam tempatnya
5 Cairan pelarut
6 Bak Injeksi
7 Bengkok
8 Hand scoon
PROSES
1 Cuci tangan
2 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3 Ambil obat kemudian masukkan kedalam
spuit sesuai dengan dosis setelah itu
letakkan pada bak injeksi
4 Periksa tempat yang akan dilakukan
penyuntikan
( Lihat lokasi penyuntikan )
5 Pasang hand scoon
6 Desinfeksi dengan kapas alcohol pada
tempat yang akan dilakukan penyuntikan
7 Lakukan penyuntikan :
a. Pada daerah paha ( vastus lateralis )
dengan cara anjurkan pasien utuk
berbaring terlentang dengan lutut
sedikit fleksi
b. Pada ventrogluteal dengan cara
anjurkan pasien untuk miring,
tengkurap atau terlentang dengan lutut
dan pinggul pada sisi yang akan
dilakukan penyuntikan dalam keadaan
fleksi
c. Pada daerah dorsogluteal dengan cara
anjurkan dengan cara anjurkan pasien
untuk tengkurap dengan lutut di putar
kearah dalam atau miring dengan lutut
bagian atas pinggul fleksi dan
diletakkan di depan tungkai bawah
Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen
 d. Pada daerah deltoid ( lengan atas )
dengan cara anjurkan pasien untuk
duduk atau berbaring mendatar lengan
atas fleksi
8 Lakukan penusukkan dengan posisi jarum
tegak lurus
9 Setelah jarum masuk lakukan aspirasi spuit
bila tidak ada darah semprotkan obat
secara perlahan-lahan hingga habis
10 Setelah selesai ambil spuit dengan menarik
spuit dan tekan daerah penyuntikan dengan
kapas alkohol, kemudian spuit yang telah
digunakan letakkan pada bengkok
11 Catat reaksi pemberian, jumlah dosis, dan
waktu pemberian
12 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 12 x 2 = 24
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
24

Bengkulu,
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PEMERIKSAAN TNPS

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI TIDAK DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Thermometer
2 Bengkok
3 Kassa / tissue
4 Vaselin
5 Sarung tangan
6 Arloji
7 Pena
8 Spigmomanometer ( tensi meter ) yang
terdiri dari :
a. Manometer air raksa + klep penutup &
pembuka
b. Manset udara
c. Slang karet
d. Pompa udara dari karet + sekrup
pembuka dan penutup
9 Stetoskop
10 Buku catatan tanda vital
11 Kapas akohol pada tempatnya
PROSES
SUHU
1 Informed Consent
2 Cuci tangan
3 Atur posisi pasien
4 Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah
aksila dengan menggunakan tissue
5 Turunkan thermometer pada daerah aksila
dan lengan di fleksi ke dada
6 Letakkan thermometer pada daerah aksila
dan lengan pasien di fleksi ke dada
7 Setelah 5-15 menit thermometer diangkat
dan dibaca hasilnya.
8 Bersihkan thermometer dengan kapas
alkohol
TEKANAN DARAH
9 Letakkan lengan yang akan diukur dalam
posisi telentang
10 Lengan baju dibuka
11 Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas
sekitar 3 cm diatas fossa cubiti ( jangan
Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen
 terlalu ketat maupun terlalu longgar )
12 Tentukan denyut nadi arteri radialis
dekstra / sinistra
13 Pompa balon udara manset sampai denyut
nadi arteri radialis tidak teraba
14 Pompa terus sampai manometer setinggi
30 mmHg lebih tinggi dari titik radialis
tidak teraba
15 Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi
brachialis dan kompreskan balon udara
manset secara perlahan dan
berkesinambungan dengan memutar
sekrup pompa udara berlawanan arah
jarum jam
16 Catat mmHg manometer saat pertamakali
denyut nadi teraba kembali. Nilai ini
menunjukkan tekanan sistolik secara
palpasi
NADI
17 Letakkan kedua lengan telentang di sisi
tubuh
18 Tentukan letak arteri ( denyut nadi yang
akan dihitung )
19 Periksa denyut nadi dengan menggunakan
ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari
manis. Tentukan frekuensinya permenit
dan keteraturan irama dan kekuatan
denyutan
PERNAFASAN
20 Hitung frekuensi dan irama pernafasan
21 Catat hasil dari TNPS
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 21 x 2 = 42
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
42

Bengkulu,.................................
Penguji

...........................................

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PROSEDUR CUCI TANGAN & PEMAKAIAN HANDSCONE

Nama peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Cairan anti septic
2 Air yang mengalir
3 Handuk / Tissue
4 Sarung tangan steril
5 Sarung tangan non steril
6 Talk/bedak
7 Korentang dalam tempatnya
8 Bak instrument
PROSES
PROSEDUR CUCI TANGAN
1 Lepas semua perhiasan, termasuk cincin dan
jam tangan
2 Basahi tangan dengan air
3 Gunakan cairan antiseptic
4 Cuci tangan secara menyeluruh, mulai telapak
bertemu telapak tangan
5 Cuci atau gosok telapak tangan diatas dorsum
kanan
6 Gosok telapak tangan bertemu telapak tangan
dengan jari-jari saling menjalir
7 Letakkan belakang jari-jari pada telapak
tangan lainnya dengan jari-jari bertautan
8 Menggosok ibu jari kanan dalam telapak kiri
dengan gerakan rotasi dan sebaliknya
9 Menggosok ujung jari tangan kanan, gerakan
rotasi dalam telapak tangan kiri dan
sebaliknya
10 Letakkan tangan kanan membungkus
pergelangan tangan kiri dengan gerakan rotasi
dan sebaliknya
11 Bilas tangan dengan air mengalir
12 Keringkan tangan dengan tissue sekali pakai
sampai benar-benar kering / handuk
13 Gunakan tissue bekas untuk menutup kran
PEMAKAIAN HANDSCOON
14 Taburkan bedak ketangan sebelum memasang
sarung tangan
15 Ambil hanscone di dalam bak instrument steril

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 dengan menggunakan korentang
Pegang tepi handscone dan masukkan jari
tangan yang sesuai, pastikan ibu jari dan jari-
jari yang lain tepat pda posisinya
16 Lakukan kembali pada bagian tangan kiri
17 Setelah terpasang kedua tangan cakupkan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 17 x 2 = 34
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
34

Bengkulu,
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
HUKNAH

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKA

NO BUTIR EVALUASI DILAKUKA KURANG N DENGAN
N BENAR BENAR

0 1 2
INPUT
1 Selang/kanul sesuai umur pasien untuk huknah
rendah & tinggi :
a. Dewasa : No 22-30 G French
b. Anak-anak : No 12-18 G French
Spuit gliserin (Huknak gliserin)
Batang dengan ujung untuk rektal/ huknah kemasan
sekali pakai
2 Handschoen disposible/ sarung tangan sekali pakai
3 Nierbekken/bengkok
4 Pengalas dan perlak
5 Selimut mandi/kain penutup
6 Tissue/ kertas toilet
7 Vaselin / pelumas larut dalam air
8 Volume larutan hangat untuk huknah rendah &
tinggi :
a. Dewasa : 700-1000 ml dengan suhu 40,50-430C
b. Anak-anak :
1) Bayi : 150-250 ml
2) Todller : 250-350 ml
3) Usia sekolah : 300-500 ml
4) Remaja : 500-700 ml
Suhu cairan yang digunakan untuk anak-anak
37,70C
Gliserin dalam tempatnya yang direndam air panas
(Huknak gliserin)
9 Pispot
10 Irigator & selang irigator ( huknah rendah & tinggi)
Mangkok/kom kecil (Huknak gliserin)
11 Baskom
12 Waslap dan handuk serta sabun
13 Sampiran
PROSES
1 Inform concent
2 Tutup ruangan/tirai/sampiran
3 Pasang selimut mandi/kain penutup
4 Pasang pengalas dan perlak di bawah
bokong&pakaian bawah pasien di tanggalkan.

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

5 Bantu klien pada posisi :
a. Dewasa : miring ke kiri untuk huknah rendah &
kemasan sekali pakai
b. Dewasa : miring kekanan untuk huknah tinggi &
kemasan sekali pakai dengan lutut fleksi.
c. Anak-anak biasanya ditempatkan pada posisi
dorsal recumbent untuk huknah rendah atau
tinggi
d. Dewasa : miring kekiri dengan lutut kanan fleksi
untuk huknah gliserin.
e. Infant dan anak : dorsal recumbent dibawahnya
diberi pispot untuk huknah gliserin
6 Selimuti tubuh dan ekstremitas bawah klien dengan
selimut mandi, biarkan hanya areal anal yang
kelihatan
7 Susun wadah enema, hubungkan slang, klem dan
selang rektal dan tutup klem pengatur
8 Tambahkan larutan hangat ke dalam wadah,
letakakan wadah salin normal dalam baskom, air
panas sebelum menuangkan salin normal ke dalam
wadah enema. Periksa suhu larutan dg termometer
air/ dg meneteskan sedikit larutan di atas
pergelangan tangan sebelah dalam (untuk huknah
rendah & tinggi).

Teteskan gliserin pada punggung tangan untuk

memeriksa kehangatan kemudian Tuangkan ke
mangkok kecil ( huknah gliserin)
9 Bilas wadah, isi dg larutan, lepaskan klem dan
biarkan larutan keluar sampai tak ada udara (huknah
rendah & tinggi)

Isi spuit gliserin 10 sampai 20 cc (huknah gliserin)

10 Letakkan pispot di bawah tempat tidur
11 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
12 Beri pelumas 3-4 cm pada ujung slang rectal dg
pelumas jeli (untuk huknah rendah, tinggi &
gliserin)

Lepaskan kap plastik dari ujung rektal, meskipun

ujung sudah berpelumas. Jeli tambahkan dapat
diberikan sesuai kebutuhan (kemasan wadah sekali
pakai)
13 Alirkan sebagian kecil cairan keluar, sepanjang
slang rektal untuk mengeluarkan udara dlm selang,
kemudian tutup kembali slang
14 Dengan perlahan, regangkan bokong dan cari letak
anus, instruksikan klien untuk rilek dg
menghembuskan nafas perlahan melaui mulut
15 Masukkan ujung slang rektal secara perlahan dg
mengarahkannya ke umbilikus klien, panjang insersi
beragam :
a. Dewasa : 7,4-10 cm
b. Anak-anak : 5-7,5 cm
c. Bayi : 2,5-3,25 cm

Masukkan spuit gliserin 7 sampai 10 cm dewasa dan

5 sampai 7,5 untuk anak serta 2,5 –3,75 cm untuk
infant/bayi, sambil menganjurkan pasien untuk tarik
nafas panjang dan dalam ( huknak gliserin).

Masukan ujung botol secara perlahan ke dalam

rektum, masukan sejauh 7,5-9 cm untuk orang
dewasa (anak-anak dan bayi tidak mendapatkan
enema hipertonik per kemasan) untuk kemasan
wadah sekali pakai.
16 Naikkan wadah secara perlahan sampai pada

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 ketinggian diatas anus (30-45 cm untuk huknah
tinggi, 30 cm untuk huknah rendah, 7,5 cm untuk
bayi). Waktu pengaliran sesuai dg pemberian
volume larutan (Huknah rendah & tinggi)

Peras botol sampai semua larutan telah masuk

rektum dan kolon (botol mengandung 250 cc
larutan) untuk kemasan wadah sekali pakai.
17 Rendahkan wadah/klem slang selama 30 detik,
kemudian alirkan kembali secara lebih lambat jika
klien mengeluh kram
18 Terus pegang slang sampai pengisian cairan
berakhir
19 Klem slang setelah semua larutan dialirkan
20 Letakkan lapisan tisue toilet di sekitar slang pada
anus dan dg perlahan tarik slang
21 Jelaskan pd pasien bahwa perasaan distensi adalah
normal, minta klien untuk menahan larutan selama
mungkin saat berbaring di tempat tidur
22 Bereskan wadah enema dan slang pada tempat yg
telah disediakan
23 Lepaskan sarung tangan dg cara menariknya hingga
terbalik dan taruh di dalam yg telah disediakan)
24 Bantu klien ke kamar mandi/ mengatur posisi di
pispot
25 Observasi feses dan larutan
26 Bantu klien sesuai kebutuhan untuk mencuci areal
anal dg air hangat dan sabun
27 Cuci tangan
28 Membuat catatan keperawatan yang mencakup:
a. Respon pasien
b. Tindakan yang dilakukan
c. Keadaan umum pasien
d. Hasil observasi.
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 28 x 2 = 56
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
56

Bengkulu,.................................
Penguji

.............................................

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PEMASANGAN NGT

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKA

NO BUTIR EVALUASI DILAKUKA KURANG N DENGAN
N BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Selang NGT sesuai kebutuhan
2 Spuit 50 cc
3 Stetoskop
4 Sarung tangan
5 Pinset anatomis
6 Bengkok
7 Gunting / plester
8 Handuk
9 Kom berisi Nacl / kom berisi jelly
10 Tong spatel
11 Senter
12 Speculum hidung
13 Selimut ekstra
PROSES
1 Inform concent
2 Jaga privasi pasien dengan menutup pintu, jendela,
scerm.
3 Mendekatkan alat – alat ke dekat pasien
4 Menentukam kode yang digunakan bersama pasien
jika pasien merasa tidak nyaman atau nyeri
5 Perawat cuci tangan
6 Mengganti selimut ekstra
7 Atur posisi pasien dengan nyaman,posisi semi fowler
jika memungkinkan ( lihat keadaan pasien ) jika
pasien sesak berikan oksigen sesuai indikasi
8 Ajarkan pasien untuk nafas dalam, saat selang
dimasukkan dan menelan saat berada ditenggorokan
9 Siapkan plaster dan siapkan jeli
10 Pasang handuk kecil di atas dada
11 Pasang sarung tangan
12 Anjurkan pasien untuk rilaks dan bernafas dengan
normal dengan menutup sebelah hidung yang lainnya
untuk menentukan insersi NGT

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 13 Ukur panjang selang NGT yang akan dimasukkan
dengan metode :
- Metode tradisional : ukur jarak dari puncak
hidung ke daun telinga hingga prosesus
xipoideus di ujung sternum
- Metode Hansons : mula – mula tandai
selang 50 cm, kemudian lakukan
pengukuran dengan metode tradisional, ukur
panjang yang digunakan adalah antara 50
cm dengan hasil ukur tradisional
14 Beri jelly dengan ujung selang sepanjang 10 – 20 cm
15 Instruksikan pasien untuk relaks dan bernafas
normal, kemudian masukkan selang secara perlahan
tapi tegas melalui nasal, jangan masukkan secara
paksa jika terasa ada hambatan keluarkan secara
perlahan dan ulangi pada lubang nasal lainnya
16 Masukkan selang sampai nasofaring ( 5 cm ),
instruksikan pasien untuk memfleksikan leher dan
menelan
17 Cek selang NGT dengan cara :
- Pasang spuit pada ujung selang dan
masukkan udara sebanyak 10 – 20 cc sambil
meletakkan stetoskop pada bagian abdomen
kiri atas kemudianinjeksikan udara
bersamaan dengan auskultasi gaster
- Aspirasi pelan – pelan untuk mendapatkan
cairan lambung
- Masukkan ujung luar NGT ke dalam air
18 Fiksasi selang NGT dengan plester
19 Rawat ujung selang NGT sesuai dengan indikasi
pemasangan NGT
20 Merapikan alat
21 Perawat cuci tangan
Nilai Total

Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 21 x 2 = 42
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
42
Bengkulu,
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
Menolong BAB & BAK

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUK
TIDAK DILAKUKAN
AN
NO BUTIR EVALUASI DILAKUKA KURANG
DENGAN
N BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Pispot dan Urinal
2 Scherem ( sampiran ) bila perlu
3 Hand Scoond / sarung tangan bersih
4 Pinset ( bila perlu )
5 Alas bokong ( perlak & alas )
6 Botol berisi air untuk cebok
7 Kapas cebok dalam tempatnya
8 Kertas kloset / tissue
9 Bengkok
10 Selimut ekstra
11 Bel ( bila ada )
PROSES
1 Inform concent
2 Jaga privasi pasien dengan menutup pintu,
jendela, scherem
3 Mencuci tangan, memakai sarung tangan
bersih
4 Memasang selimut ekstra
5 Meminta pasien untuk mengangkat bokongnya
atau miring ( bila perlu dibantu perawat ) lalu
bentangkan perlak dan alasnya
6 Pakaian bagian bawah pasien ditanggalkan

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 kemudian bagian bawah badan yang terbuka
ditutup dengan selimut atau kain penutup yang
tersedia
7 Anjurkan klien untuk berpegangan di bawah /
bagian belakng tempat tidur sampai menekuk
lutut sambil diikuti dengan mengangkat
bokong kemudian pasang pispot perlahan –
lahan ( pada pasien pria berikan labuh kemih
sebelum buang air besar )
8 Menanyakan kenyamanan pasien
9 Bel diletakkan didekat pasien
10 Tinggalkan pasien dan anjurkan untuk
membunyikan bel jika selesai memberitahu
perawat
11 Bila pasien sudah selesai, tanyakan apakah
pasien ingin membersihkan sendiri, perawat
membantu menyiram
12 Bengkok di dekatkan, anus dan genetalia
dibersihkan dengan kapas cebok (tangan kanan
menyiram, tangan kiri membersihkan) Untuk
pasien wanita bersihkan mulai dari uretra
sampai dengan anus untuk mencegah
perpindahan mikroorganisme dari rectal ke
saluran urinaria. Kapas cebok dibuang ke
dalam bengkok ( arah membersihkan anus dari
dalam keluar ) dilakukan beberapa kali sampai
bersih
13 Keringkan bokong pasien dengan tissue.
14 Angkat pispot dan tutup kembali
15 Pasien dimiringkan kemudian alas bokong
diangkat
16 Memasang celana dalam dan pakaian bawah
pasien
17 Melepaskan sarung tangan kemudian
diletakkan dibengkok
18 Memasang selimut pasien dan merapikan
selimut mandi
19 Pasien dirapikan dan alat – alat dibereskan
20 Sampiran dibuka kembali dan bila perlu diberi
pengharum ruangan
21 Perawat mencuci tangan
22 Mendokumantasikan tindakan

Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 22 x 2 = 44
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
44

Bengkulu,.................................
Penguji

.............................................

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
INJEKSI SUBKUTAN

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN KURANG BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Daftar buku obat / catatan, jadwal pemberian
obat
2 Obat dalam tempatnya
3 Spuit 1 cc / Spuit Insulin
4 Kapas alkohol dalam tempatnya
5 Cairan pelarut
6 Bak injeksi
7 Bengkok
8 Perlak dan alasnya
PROSES
1 Cuci tangan
2 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3 Bebaskan daerah yang akan disuntik, bila
menggunakan baju lengan panjang buka dan
keataskan
4 Pasang perlak atau pengalas dibawah bagian
yang akan disuntik
5 Ambil obat dalam tempatnya sesuai dosis yang
akan diberikan setelah itu tempatkan pada bak
injeksi
6 Desinfeksi dengan kapas alkohol pada daerah
yang akan dilakukan suntikan
7 Tegangkan dengan tangan kiri (daerah yang

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 akan dilakukan suntikan subkutan)
8 Lakukan penusukan dengan lubang menghadap
ke atas dengan sudut 45 derajat dengan
permukaan kulit
9 Lakukan aspirasi, bila tidak ada darah
semprotkan abat perlahan – lahan hingga habis
10 Tarik spuit dan tahan dengan kapas alcohol dan
spuit yang telah dipakai masukkan kedalam
bengkok
11 Catat reaksi pemberian dan catat hasil
pemberian obat / test obat, tanggal, waktu dan
jenis obat
12 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 12 x 2 = 24
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
24

Bengkulu,
Penguji

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

INJEKSI INTRAVENA

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN KURANG BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Daftar buku obat / catatan, jadwal
pemberian obat
2 Obat dalam tempatnya
3 Spuit 1 cc / Spuit Insulin
4 Kapas alkohol dalam tempatnya
5 Cairan pelarut (aquades)
6 Bak steril dilapisi kasa steril ( tempat
spuit)
7 Bengkok
8 Perlak dan alasnya
9 Karet pembendung
PROSES
1 Cuci tangan
2 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3 Bebaskan daerah yang akan disuntik, bila
menggunakan baju lengan panjang buka
dan keataskan
4 Ambil obat dalam tempatnya dengan

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 spuit sesuai dosis yang akan disuntikan,
Apabila obat berada dalam sediaan
bubuk, maka larutkan dengan larutan
pelarut ( aquades )
5 Pasang perlak atau pengalas di bawah
bagian vena yang akan disuntik
6 Kemudian tempatkan obat yang telah
diambil pada bak injeksi
7 Desinfeksi dengan kapas alcohol
8 Lakukan pengikatan dengan karet
pembendung (tourniquet) pada bagian
atas daerah yang akan dilakukan
pemberian obat atau tegangkan dengan
tangan / minta bantuan atau
membendung diatas vena yang akan
dilakukan penyuntikan
9 Ambil spuit yang berisi obat
10 Lakukan penusukan dengan lubang
menghadap keatas dengan memasukkan
ke pembuluh darah
11 Lakukan aspirasi bila sudah ada darah
lepaskan karet pembendung dan langsung
semprotkan obat hingga habis
12 Setelah selesai ambil spuit dengan
menarik dan lakukan penekanan pada
daerah penusukan dengan kapas alcohol,
dan spuit yang telah digunakan letakkan
ke dalam bengkok
13 Catat reaksi pemberian, tanggal, waktu
dan dosis pemberian obat
14 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 14 x 2 = 28
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
28

Bengkulu,
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PEMASANGAN OKSIGEN

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN TIDAK BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Tabung oksigen dengan flowmeter
2 Humidifier dengan cara steril, air distilasi atau air
matang
3 Nasal kanul dan selang, Masker Dan Tenda Wajah
4 Kasa, jika perlu
5 Plester
PROSES
1 Kaji kebutuhan therafi oksigen dan periksa
kembali perintah pengobatan
2 Atur posisi klien semi fowle bila memungkinkan
3 Atur peralatan oksigen dan humidifier
4 Putar oksigen sesuai therafi dan alat dapat
berfungsi
5 Cek apakah oksigen dapat mengalir secara bebas
lewat slang, tidak ada suara, sambungan tidak
bocor
6 Atur oksigen dengan flowmeter sesuai dengan
perintah

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 7 Nasal Kanul
Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang
kanul masuk ke hidung dan karet pengikat
melingkar ke kepala jika kanul ingin tetap berada
ditempatnya, plasterkan pada bagian wajah
Masker Wajah
Tempatkan masker kearah wajah klien dan
letakkan dari hidung ke bawah
Atur masker sesuai dengan bentuk wajah
Masker harus menutup wajah sehingga sekitar
sekitar dagu dan pipi
8 Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat pada
telinga dan tulang pipi jika dibutuhkan
9 Observasi klien secara teratur
Observasi tingkat kecemasan
Observasi kondisi dalam 15-30 mnt pertama,
setelah itu kaji secara teratur
Observasi secara teratur TV
Observasi iritasi
10 Catat dan dokumentasikan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 10 x 2 = 20
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
20

Bengkulu,
Penguji

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

MENCUCI RAMBUT

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN TIDAK BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Dua sisir
2 1 handuk
3 1 sapu tangan
4 Sarung tangan bersih satu pasang
5 Kapas dalam tempatnya
6 Kassa secukupnya
7 Shampo
8 Alas handuk dan perlak
9 Talang karet
10 Kom kecil/mangkok kecil
11 Bengkok 2 buah (1 berisi larutan lisol 2-3 %)
12 Gayung
13 Ember berisi air bersih 1 buah
14 Kain pel
Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen
 15 2 buah ember kosong
16 Termos berisi air hangat
PROSES
1 Informconcent
2 Membawa alat-alat disebelah kanan pasien
3 Cuci tangan
4 Pakai celemek
5 Mengatur posisi pasien dengan kepala
didekatkan ke sisi tempat tidur
6 Pasang perlak dan handuk dibawah kepala
pasien
7 Pasang talang dan arahkan ke ember kosong,
dibawah emeber letakkan kain pel supaya
tidak basah
8 Tutup dada dengan handuk sampai ke leher
9 Pakai sarung tangan
10 Sisir rambut pasien
11 Tutup lubang telingah dengan kapas dan
tutup mata dengan waslap
12 Siram kepala pelan-pelan dengan
menggunakan air hangat memakai gayung
13 Gosok pangkal rambut dengan kain kasa
yang sudah diberi shampo, kemudian urut
dengan ujung jari
14 Kasa kotor dibuang ke bengkok
15 Angkat talang, masukkan kedalam ember
dan letakkan handuk ke dalam baki
16 Angkat tutup mata dan tutup telingah pasien
17 Posisikan klien senyaman mungkin, alas
kepala biarkan berada dibawah kepala
sampai rambut kering dan jika menggunakan
bantal, alas kepala diletakkan diatas bantal
pasien
18 Keringkan dan sisir rambut pasien sampai
rapi atau gunakan pengering rambut untuk
mempercepat proses pengeringan
19 Rapikan pasien
20 Bereskan dan bersihkan alat
21 Kembalikan alat ke tempat semula
22 Lepaskan celemek dan masukkan ke dalam
ember kosong
23 Cuci tangan
24 Dokumentasikan tindakan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 24 x 2 = 48
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
48

Bengkulu,
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
MEMANDIKAN KLIEN

Nama peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN TIDAK BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Satu stel pakaian bersih
2 Baskom mandi 3 buah, masing-masing berisi air
bersih dan air hangat (43-46 0 C)
3 Satu buah baskom sedang
4 Waslap 3 buah
5 Perlak dan handuk kecil
6 Handuk besar / sedang 2 buah
7 Selimut mandi / kain penutup
8 Tempat bertutup untuk pakaian kotor
9 Sampiran jika perlu
10 Sabun mandi, jika ada milik klien sendiri
Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen
 11 Talk
12 Peralatan untuk eliminasi ( BAB, BAK)
13 Termos berisi air panas ( Jika perlu )
PROSES
1 Tutup Pintu, jendela/korden dan gunakan
schrem jika perlu
2 Cuci tangan
3 Pindahkan bantal klien dari tempat tidur, jika
bantal dibutuhkan gunakan seperlunya, pasang
selimut mandi
4 Perawat berdiri di sisi kiri atau kanan klien
5 Beritahu klien bahwa pakaian bagian atas harus
dilepas, lalu bagian yang terbuka tersebut
ditutup dengan selimut mandi
6 Klien dimandikan dengan urutan berikut :
Membasuh Muka :
1. Bentangkan perlak kecil dan handuk kecil
diatas kepala
2. Bersihkan muka telinga dan leher dengan
waslap lembab, lalu keringkan dengan
handuk. Bersihkan dengan sabun dan bilas
kembali jika klien menggunakan sabun
3. Gulung perlak dan handuk
7 Membasuh lengan :
1. Keataskan kedua tangan klien, pasang
handuk besar diatas dada klien secara
melintang, lebarkan kekiri dan kanan
sehingga kedua tangan diletakkan diatas
handuk
2. Turunkan selimut mandi ke bagian perut
klien
3. Basahi tangan klien dengan waslap air bersih
kemudian sabuni dengan menggunakan
waslap. Lakukan dari bagian yang terjauh
dari perawat kemudian bilas dengan air
hangat sampai bersih. Jika telapak tangan
klien kotor, cuci dengan air bersih pada
baskom. Selanjutnya, lakukan prosedur ini
pada tangan yang satunya
8 Membasuh dada & Perut :
1. Tanggalkan pakaian bawah klien dan
turunkan selimut sampai perut bagian
bawah
2. Keataskan kedua tangan klien, basahi ketiak,
dada dan perut klien dengan waslap basah,
beri sabun kemudian bilas dan keringkan
3. Lakukan pada sisi klien yang terjauh
kemudian pada sisi yang dekat dengan
perawat. Selanjutnya tutup dengan selimut
mandi dan handuk diangkat
9 Membasuh Punggung :
1. Miringkan klien kekiri
2. Bentangkan handuk di bawah punggung
sampai bokong klien
3. Basahi punggung sampai bokong, beri sabun
kemudian bilas dan keringkan
4. Beri talk dan lakukan massage
5. Telentangkan klien, kenakan pakaian bagian

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 atas yang bersih dengan rapi
10 Membasuh Kaki
1. Keluarkan kaki klien yang jauh dari petugas
dari dalam selimut mandi
2. Bentangkan handuk di bawah kaki tersebut
dan lutut ditekuk
3. Basahi kaki mulai dari pergelangan kaki
sampai pangkal paha, beri sabun kemudian
bilas. Basuh telapak kaki dengan air bersih di
dalam baskom, lalu keringkan
4. Lakukan juga pada kaki yang satu lagi
11 Membasuh daerah lipatan paha dan genital
1. Bentangkan handuk dibawah bokong, lalu
buka selimut bagian bawah
2. Basahi daerah lipat paha dan genital, beri
sabun, bilas lalu keringkan. Untuk daerah
genital wanita, sebaliknya gunakan sabun
khusus kemaluan. Bila tidak tersedia cukup
dibasuh dengan air bersih
3. Angkat handuk dari bawah bokong klien, dan
kenakan pakaian bagian bawah klien.
12 Setelah rapi, ganti selimut mandi klien dengan
selimut tidur
13 Atur posisi klien senyaman mungkin, pasang
kembali bantal klien
14 Bereskan pakaian dan alat tenun yang kotor
serta peralatan lain dan kembalikan
ketempatnya
15 Cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 15 x 2 = 30 Penguji
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
30
(.................................)

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
VULVAHYGIENE

Nama peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN TIDAK BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Baskom cuci / botol cebok berisi air
2 Selimut mandi
3 Perlak dan pengalas
4 Waslap 2 buah
5 Pinset / handscoon
6 Pispot
7 Sabun dan tempatnya

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 8 Tissue kamar mandi
9 Pengosok sabun atau kasa
10 Kom kecil
11 Bengkok atau kantong plastic
12 Kapas DTT
PROSES
1 Inform concent
2 Pintu dan jendela ditutup untuk menjaga privasi
pasien bila perlu pakai screm
3 Alat-alat didekatkan disisi tempat tidur pasien
(sebelah kanan pasien)
4 Memasang Selimut Mandi
5 Memasangperlak dan pengalas dibawah bokong
6 Mengatur posisi pasien (posisi litotomi / dorsal
recumbent) sambil membuka pakaian bawah
pasien
7 Mencuci tangan
8 Memakai hand scoon
9 Pada Vulva Hygiene :
Memasang pispot dibawah bokong pasien
10 Dekatkan alat-alat didekat bokong pasien (kapas
sublimat dalam kom kecil, bengkok / kantung
plastic)
11 Dengan tangan kiri perawat membuka vulva dan
tangan kanan mengusap vulva dengan kapas
sublimat dengan sekali usapan
12 Membersihkan vulva dimulai dari arah vagina
kearah anus (dahulukan labia minora ke klitoris
dan orifisium vagina ke labia mayora ke daerah
sekitar vulva), kapas yang kotor dimasukkan ke
dalam bengkok
13 Membersihkan daerah perineal dan anus dengan
air cebok dan keringkan dengan tissue kloset
secara seksama, tissue kloset yang kotor
dimasukkan ke dalam pispot
14 Pispot diangkat
15 Melepaskan sarung tangan dan meletakkan
dalam bengkok
16 Perlak dan alas diangkat
17 Memasang kembali pakaian bawah pasien
18 Mengganti selimut ekstra
19 Mengatur kembali posisi yang nyaman
20 Bereskan alat-alat
21 Perawat cuci tangan
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 21 x 2 = 42
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
42

Bengkulu,.................................
Penguji

.............................................

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN KURANG BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Otoskop/speculum telingah
2 Speculum hidung
3 Tongue spatel
4 Reflek hammer
5 Penlight/senter
6 Baki dan pengalas
7 Bengkok
8 Kassa pada tempatnya

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 9 Bengkok berisi larutan klorin
10 Stetoskop
11 Stopwatch/jam tangan
12 Reflek hammer
13 Buku catatan
PROSES
1 Melakukan inform consent pada klien
2 Memasang sampiran
3 Mencuci tangan
4 Mengatur posisi klien dalam posisi flower (duduk)
jika tidak ada kontraindikasi
MEMERIKSA RAMBUT, KULIT KEPALA DAN TENGKORAK
5 Inspeksi
- Kuantitas, distribusi dan tekstur rambut
- Kebersihan dan lesi pada kulit kepala
- Ukuran dan kontur cranium
6 Palpasi
- Massa/tidak hematom
- Tekan untuk merangsang nyeri
MEMERIKSA WAJAH
7 Inspeksi: kesimetrisan muka, warna kulit, gerakan
muka
MEMERIKSA MATA
8 Inspeksi alis mata: lesi, kesimetrisan kiri dan kanan
9 Inspeksi kelopak mata meliputi ptosis, exoptalmus
dan edema
10 Inspeksi konjungtiva dengan cara: tarik palpebra
kearah luar, klien diminta melihat keatas, lakukan
sekaligus pada kedua mata.
- Periksa: warna, pengeluaran secret dan
perubahan vascular
11 Inspeksi sclera: tarik kearah luar palpebra superior,
klien diminta melihat kebawah. Periksa: warna dan
vascular

12 Inspeksi pupil:
- Ukuran dan bentuk pupil: bulat, sama besar
(isokor)
- Reaksi pupil terhadap cahaya: minta klien
melihat kearah yang jauh, sinarkan cahaya oblik
2x mmenyilang tiap mata
13 Inspeksi bola mata:
- Lihat kedudukan bola mata: kesimetrisan kiri
dan kanan
- Pergerakan bola mata (ekstra okuler) dengan
cara minta klien mengikuti jari pemeriksa dalam
konfigurasi H
14 Minta klien memejamkan mata kemudian palpasi
kelopak mata klien untuk mengetahui adanya
edema atau nyeri tekan
MEMERIKSA HIDUNG DAN SINUS
15 Inspeksi: struktur luar: bentuk tulang hidung,
simetris lubang hidung, warna cuping hidung,
pergerakan hidung saat bernafas (pernafasan
cuping hidung)
16 Periksa lubang hidung dengan cara: tutup lubang
hidung secara bergantian dan minta klien menarik
nafas kuat, amati apakah ada kesulitan inspirasi
17 Inspeksi: struktur dalam dengan bantuan speculum
hidung: catat warna, discharge, kondisi, concha,
septum

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 18 Palpasi adanya nyeri pada area sinus (frontalis,
etmoidalis, sphenoid dan maxilla)
MEMERIKSA TELINGAH
19 Inspeksi struktur luar (pinna): simetris, bentuk,
warna, lesi ada massa
20 Memeriksa struktur dalam dengan cara tarik
dauntelinga ke atas dan belakang dan arahkan
penlight kelubang telinga atau gunakan otoskop:
- Inspeksi canalis: keutuhan kulit, bersih,
serumen, obstruksi, benda asing, sekresi
- Inspeksi membrane timpani: utuh atau tidak
utuh
21 Test pendengaran klien dengan berbisik
MEMERIKSA MULUT DAN TENGGOROKAN
Gunakan penlight dan tongue spatel dan minta
klien membuka mulut
22 Bibir: inspeksi bentuk dan kesimetrisan
kelembaban dan warna, lesi, stomatitis
23 Gigi Geligi dan Gusi: inspeksi adanya sisa makanan,
caries/lubang, peradangan
24 Bau Mulut; inspeksi bau yang tercium dari mulut
25 Selaput Lendir: (bagian dalam mulut) inspeksi
warna, bengkak, tumor, seksresi berdarah
26 Lidah: inspeksi warna, ulkus, kebersihan dan
pergerakan lidah
27 Pharing dan tonsil: inspeksi adanya tanda
peradangan (edema, kemerahan)
MEMERIKSA LEHER
28 Inspeksi: bentuk/kesimetrisan, warna, bengkak,
massa, jaringan parut
29 Palpasi nodul kelenjar limfe (KGB)

30 Palpasi letak trakea: deviasi/tidak (cara palpasi

trakea: letakkan telunjuk pada trakea minta klien
menelan)
31 Palpasi kelenjar tyiroid: pembesaran atau tidak
(cara melakukan palpasi ke tiroid: dari belakang
klien dengan 3 jari kedua tangan tempatkan dikiri
kanan trakea)
32 Inspeksi: pergerakan leher
Pemeriksaan Jantung & Paru-paru
33 Minta klien membuka pakaian bagian dada
INSPEKSI
34 Inspeksi bentuk dada: normo chest, funnel chest,
pigeon chest, barrel chest
35 Inspeksi gerakan dada: simetris atau tidak
36 Inspeksi pernafasan: pola, irama,dyspnea
37 Inspeksi ratraksi otot pernapasan pada supra
clapikula dan sternokleidomastoideus
38 Inspeksi ictus cordis: terlihat atau tidak
PALPASI
39 Tempatkan kedua tangan pada lateral torak
dengan ibu jari pada spinal/epigastrium dan jari
dimekarkan, klien diminta menarik nafas yang
dalam, palpasi ekpansi thorak dan rasakan
kesamaan ekpansi torak: simetris atau tidak
40 Letakkan kedua tangan pada punggung atau dada,
suruh klien ucapkan “77” dari atas kebawah
- Palpasi taktil fremitus dan bandingkan getaran
kiri dan kanan atas dan bawah
- Palpasi ictus cordis dengan telapak jari II, III
dan IV : teraba atau tidak dan kekuatan

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 denyutan
PERKUSI
41 Lakukan perkusi seluruh area lapangan paru kiri
dan kanan, identifikasi bunyi yang terdengar pada
area kiri dan kanan
42 Lakukan perkusi area jantung untuk mengetahui
- Batas atas jantung dan bawah jantung
- Batas kiri dan kanan jantung
AUSKULTASI
43 - Auskultasi suara nafas pada semua area
lapang paru kiri dan kanan secara simetris
- Bandingkan bunyi kanan dan kiri
44 - Auskultasi bunyi apeks jantung di area ICS 5 L
Medio Clavicularis Kiri
- Bandingkan kekuatan Bunyi I dan bunyi II dan
adanya bunyi tambahan
PEMERIKSAAN PAYUDARA
45 Bila pasien dalam posisi duduk, atur posisi pasien
tidur terlentang
46 Minta klien untuk mengangkat kedua tangannya
dan inspeksi adanya retraksi kulit disekitar
payudara klien
47 Kembalikan posisi tangan klien seperti semula dan
inspeksi adanya discharge, benjolan dll
48 Palpasi elastisitas dan adanya benjolan pada
payudara klien
49 Palpasi nodul axial/kelenjar limfe axial

INSPEKSI
50 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan abdomen
51 Inspeksi warna kulit
52 Inspeksi adanya lesi, striae, bekas operasi
AUSKULTASI
53 Auskultasi bunyi bising usus pada keempat
kuadran
Hitung frekuensi bising usus pada kuadran yang
paling terdengar
PALPASI
54 Palpasi area keempat kuadran abdomen dan
identifikasi: adanya nyeri umum dan distensi
abdomen
55 Fleksikan kedua kaki klien
56 Lakukan palpasi hepar pada abdomen dextra
dengan cara:
- Letakkan tangan kiri dibawah tulang iga no 11
atau 12, tekan ke atas dan
- Tangan kanan diletakkan lebih kurang 2-3 jari
dari arkus kosta
- Minta klien menarik nafas sambil tangan kanan
melakukan penekanan untuk meraba bagian
bawah kosta
- Minta klien menghembuskan nafas dan rasakan
ada atau tidak terabanya tepi hepar
57 Lakukan palpasi klien di abdomen sinistra (caranya
sama seperti palpasi hepar)
58 Perkusi area lambung: kembung atau tidak
59 Perkusi keempat area abdomen dan identifikasi
bunyi yang terdengar
60 Minta klien berubah ke dalam posisi powler atau
duduk
61 - Perkusi ginjal pada abdomen belakang kiri dan
kanan sejajar area lumbal
- Identifikasi adanya nyeri saat perkusi

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 PEMERIKSAAN KULIT DAN EKSTREMITAS
62 Inspeksi kelengkapan ekstremitas atas dan bawah
63 Inspeksi kemampuan klien menggerakkan
ekstremitas atas dan bawah
64 Inspeksi warna kulit, kelembaban, tekstur dan
kebersihan
65 Inspeksi adanya kemerahan bengkak, lesi, jamur
66 Periksa keadaan turgor kulit dengan cara: menarik,
mencubit kulit klien
67 Periksa adanya edema dengan cara memberikan
tekanan dengan jari jempol pada kulit klien diarea
tibia atau dorsal pedis
68 Inspeksi capillary refill (pengisian kpiler) dengan
cara memberikan tekanan pada ujung jari klien
69 Periksa reflek bisep dan trisep
70 Periksa reflek patella
71 Periksa reflek Babinski

72 Merapikan pasien
73 Memberitahukan pasien bahwa prosedur
pemeriksaan telah selesai dilakukan
74 Mendokumentasikan hasil pemerikasaan

Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien

Nilai : 74 x 2 = 70

Jumlah Nilai
Nilai : x 100
148

Bengkulu,.............................
Penguji

FORMAT PENGKAJIAN KOMPETENSI

UNTUK PEMERIKSAAN FISIK UMUM THORAX
(JANTUNG-PARU-PAYUDARA)

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN KURANG BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

1 Baki dan pengalas
2 Stetoskop
3 Stopwatch/jam tangan
4 Buku catatan
PROSES
1 Melakukan inform consent pada klien
2 Memasang sampiran
3 Mencuci tangan
4 Mengatur posisi klien dalam posisi berbaring atau
fowler (duduk) jika tidak ada kontra indikasi
5 Minta klien membuka pakaian bagian dada
INSPEKSI
6 Inspeksi bentuk dada: normo chest, funnel chest,
pigeon chest, barrel chest
7 Inspeksi gerakan dada: simetris atau tidak
8 Inspeksi pernafasan: pola, irama,dyspnea
9 Inspeksi ratraksi otot pernapasan pada supra
clapikula dan sternokleidomastoideus
10 Inspeksi ictus cordis: terlihat atau tidak
11 PALPASI
(dapat dilakukan didada atau dipunggung pasien)
12 Tempatkan kedua tangan pada lateral torak dengan
ibu jari pada spinal/epigastrium dan jari dimekarkan,
klien diminta menarik nafas yang dalam, palpasi
ekpansi thorak dan rasakan kesamaan ekpansi torak:
simetris atau tidak
13 Letakkan kedua tangan pada punggung atau dada,
suruh klien ucapkan “77” dari atas kebawah
- Palpasi taktil fremitus dan bandingkan getaran
kiri dan kanan atas dan bawah
14 Palpasi ictus cordis dengan telapak jari II, III dan IV :
teraba atau tidak dan kekuatan denyutan
PERKUSI
15 Lakukan perkusi seluruh area lapangan paru kiri dan
kanan, identifikasi bunyi yang terdengar pada area
kiri dan kanan
16 Lakukan perkusi area jantung untuk mengetahui
- Batas atas jantung dan bawah jantung
- Batas kiri dan kanan jantung
AUSKULTASI
17 - Auskultasi suara nafas pada semua area lapang
paru kiri dan kanan secara simetris
- Bandingkan bunyi kanan dan kiri
18 - Auskultasi bunyi apeks jantung di area ICS 5 L
Medio Clavicularis Kiri
- Bandingkan kekuatan Bunyi I dan bunyi II dan
adanya bunyi tambahan
PEMERIKSAAN PAYUDARA
19 Bila pasien dalam posisi duduk, atur posisi pasien
tidur terlentang
20 Minta klien untuk mengangkat kedua tangannya dan
inspeksi adanya retraksi kulit disekitar payudara
klien
21 Kembalikan posisi tangan klien seperti semula dan
inspeksi adanya discharge, benjolan dll
22 Palpasi elastisitas dan adanya benjolan pada
payudara klien
23 Palpasi nodul axial/kelenjar limfe axial
24 Merapikan pasien
25 Memberitahukan paien bahwa prosedur
pemeriksaan telah selesai dilakukan
26 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 OUTPUT
1 Status kesehatan area thorax dapat diidentifikasi
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 26 x 2 = 52
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
52

Bengkulu,
Penguji

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

UNTUK PEMERIKSAA FISIK UMUM ABDOMEN & EKSTREMITAS

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN KURANG BENAR
BENAR

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 0 1 2
INPUT
1 Baki dan pengalas
2 Stetoskop
3 Stopwatch/jam tangan
4 Reflek hammer
5 Buku catatan
PROSES
1 Melakukan inform consent pada klien
2 Minta klien mengosongkan kandung kemih bila
kandung kemih klien penuh
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan
5 Mengatur posisi klien supinasi, tangan disamping
6 Letakkan bantal dibawah kepala dan lutut klien
agar otot perut rileks
7 Minta klien membuka pakaian bagian abdomen
INSPEKSI
8 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan abdomen
9 Inspeksi warna kulit
10 Inspeksi adanya lesi, striae, bekas operasi
AUSKULTASI
11 Auskultasi bunyi bising usus pada keempat
kuadran
Hitung frekuensi bising usus pada kuadran yang
paling terdengar
PALPASI
12 Palpasi area keempat kuadran abdomen dan
identifikasi: adanya nyeri umum dan distensi
abdomen
13 Fleksikan kedua kaki klien
14 Lakukan palpasi hepar pada abdomen dextra
dengan cara:
- Letakkan tangan kiri dibawah tulang iga no 11
atau 12, tekan ke atas dan
- Tangan kanan diletakkan lebih kurang 2-3 jari
dari arkus kosta
- Minta klien menarik nafas sambil tangan
kanan melakukan penekanan untuk meraba
bagian bawah kosta
- Minta klien menghembuskan nafas dan
rasakan ada atau tidak terabanya tepi hepar
15 Lakukan palpasi klien di abdomen sinistra
(caranya sama seperti palpasi hepar)
16 Perkusi area lambung: kembung atau tidak
17 Perkusi keempat area abdomen dan identifikasi
bunyi yang terdengar
18 Minta klien berubah ke dalam posisi powler atau
duduk
19 - Perkusi ginjal pada abdomen belakang kiri dan
kanan sejajar area lumbal
- Identifikasi adanya nyeri saat perkusi
PEMERIKSAAN KULIT DAN EKSTREMITAS
20 Inspeksi kelengkapan ekstremitas atas dan
bawah
21 Inspeksi kemampuan klien menggerakkan
ekstremitas atas dan bawah
22 Inspeksi warna kulit, kelembaban, tekstur dan
kebersihan
23 Inspeksi adanya kemerahan bengkak, lesi, jamur
24 Periksa keadaan turgor kulit dengan cara:

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 menarik, mencubit kulit klien
25 Periksa adanya edema dengan cara memberikan
tekanan dengan jari jempol pada kulit klien
diarea tibia atau dorsal pedis
26 Inspeksi capillary refill (pengisian kpiler) dengan
cara memberikan tekanan pada ujung jari klien
27 Periksa reflek bisep dan trisep
28 Periksa reflek patella
29 Periksa reflek Babinski
30 Merapikan pasien
31 Memberitahukan pasien bahwa prosedur
pemeriksaan telah selesai dilakukan
32 Mendokumentasikan hasil pemerikasaan
OUTPUT
1 Status kesehatan area abdomen dan ekstremitas
dapat diidentifikasi
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 32 x 2 = 64
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
64

Bengkulu,
Penguji

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

PEMASANGAN INFUS

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

Waktu : 10 menit

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
NO BUTIR EVALUASI DENGAN
DILAKUKAN KURANG BENAR
BENAR
0 1 2
INPUT
1 Giving set / set infuse
2 Cairan yang diperlukan
3 Kassa steril dalam tempatnya
4 Plester
5 Gunting
6 Bengkok
7 Perlak / pengalas
8 Karet pembendung / tourniquet / stuing
9 Betadine
10 Tiang infuse
11 IV chateter
12 K/P spalk + Verban
13 Cairan Nacl 0,9 % untuk tranfusi
PROSES
1 Perawat cuci tangan
2 Alat-alat yang telah disiapkan dibawa kedekat
pasien
3 Perlak/pengalas di letakkan dibawah anggota
badan yang akan dipasang infuse
4 Siapkan set infuse, kemudian masukkan slang
udara, pengatur tetesan ditempatkan 1/3
bagian atas set infuse dan diklem 3-5
5 Hubungkan set infuse dengan botol cairan yang
digantung pada tiang infuse
6 Isi penyaring set infuse sampai dengan
setengahnya
7 Tutup jarum dibuka, cairan dialirkan sampai
keluar ditampung dengan bengkok sehingga
udara tidak ada pada set infuse, lalu slang di
klem dan jarum ditutup kembali
8 Daerah yang akan dipasang infuse terlebih
dahulu dibendung dengan karet pembendung
9 Daerah/tempat untuk menusuk vena
didesinfeksi dengan kapas alcohol, lalu jarum
ditusuk ke vena dengan lubang jarum
menghadap keatas
10 Bila berhasil darah akan keluar yang dapat
dilihat pada IV Chat maka pembendung dapat
dilepaskan, klem slang dilonggarkan untuk
melihat kelancaran cairan atau tetesan
11 Pangkal jarum diberi betadine, di plester
menyilang dan ditutup dengan kassa steril k/p
dipasang spalk
12 Atur tetesan sesuai dengan yang telah
ditentukan
13 Botol cairan diberi etiket jam pemasangan dan
jumlah tetesan cairan
14 Pasien dirapikan dan alat2 dibereskan
15 Perawat cuci tangan
Total

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 15 x 2 = 30
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
30

Bengkulu,.......................
Penguji

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWATAN LUKA

Nama Peserta :
Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI TIDAK DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Pincet anatomis 1
2 Pincet sirugis 1
3 Gunting Lurus
4 Kapas Lidi
5 Kasa Steril
6 Kasa Penekan
7 Mangkok / Kom Kecil
8 Gunting Pembalut
9 Plester
10 Bengkok
11 Pembalut
12 Alcohol 70 %
13 Betadine 10 %
14 Obat antiseptic
15 Nacl 0,9 %
PROSES
1 Informconcent
2 Menempatkan alat yang sesuai
3 Mencuci tangan
4 Membuka pembalut dan buang pada
tempatnya
5 Bila balutan lengket pada bekas luka,
lepas dengan larutan steril / Nacl
6 Membersihkan luka dengan Nacl, arah
dari dalam ke luar
7 Desinfektan sekitar luka dengan alcohol
70 %
8 Membuang kapas kotor pada tempatnya
dan pincet kotor tempatkan pada
bengkok dengan larutan desinfektan.
9 Membersihkan luka dengan Nacl 0,9 %
dan dikeringkan
10 Mengolesi luka dengan betadine 2 % dan
menutup luka dengan kasa steril
11 Menutup luka dengan kasa kemudian di
plester atai di perban
12 Merapikan pasien
13 Membereskan alat dan mencuci tangan
14 Mencatat kondisi dan perkembangan
luka.
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan
klien
Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen
Nilai : 14 x 2 = 28
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
28

Bengkulu,
Penguji

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

SUCTION

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Kateter pengisap lendir / selang section
2 Alat section lengkap dengan botol berisi larutan
desinfektan
3 Bak instrument
4 Pinset anatomis steril
5 Sarung tangan steril
6 Kom berisi larutan desinfektan
7 Kom berisi larutan Na cl 0,9 % atau air bersih
atau aquades
8 Korentang dalam tempatnya yang diisi larutan
disinfektan
9 Kasa steril
10 Kertas tissue
11 Bengkok
12 Pengalas
13 Stetoskop
PROSES
1 Inform concent
2 Cuci tangan
3 Tempatkan pasien pada posisi telentang dengan
kepala miring kearah perawat
4 Bentangkan pengalas di daerah dada
5 Pakai hand scoon
6 Hubungkan kateter pengisap lendir dengan
selang alat penghisap yang ada pada mesin
section
7 Kateter penghisap lendir ditest terlebih dahulu
apakah alat tersebut bisa menghisap atau tidak
denga cara memasukkan kateter penghisap
kedalam kom bersisi aquades Nacl 0,9 %
8 Atur tekanan pada alat penghisap dewasa 220 –
150 Mmhg, untuk anak-anak 95 – 110 Mmhg dan
Bayi 50-95 Mmhg
9 Masukkan kateter penghisap dalam keadaan
tidak menghisap ke dalam jalan nafas pasien
yang banyak lender
10 Lakukan penghisapan lendir dengan cara
memutar sambil menarik kea rah keluar,
penghisapan dilakukan tidak lebih dari 10-50
detik untuk 1 x penghisapan
11 Bilas kateter dengan aquades atau Nacl 0,9 %
12 Antara penghisapan pertama dengan
penghisapan berikutnya minta pasien untuk
nafas dalam dan batuk, bila pasien mengalami
distress pernafasan istirahat 20-30 detik sebelum

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 melakukan penghisapan berikutnya
13 Setelah selesai kaji jumlah, warna, konsistensi
dan bau secret, suara nafas dan respon pasien
terhadap prosedur tindakan
14 Angkat perlak
15 Bereskan alat-alat
16 Perawat cuci tangan
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 16 x 2 = 32
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
32

Bengkulu,......................
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PEMBERIAN MAKAN MELALUI NGT

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Hanscoen
2 Spuit dengan ukuran 20-50 cc
3 Bengkok
4 Stetoskop
5 Formula makanan selang yang diresepkan
6 Makanan cair sesuai dengan kebutuhan dalam
tempatnya, dengan ketentuan suhu makanan
harus hangat sesuai suhu tubuh
7 Air matang (Hangat)
8 Bila ada obat yang harus diberikan, dihaluskan
terlebih dahulu dan dicampurkan dalam
makanan/ air, diberikan terakhir
Proses
1 Menerangkan prosedur pada klien
2 Mencuci Tangan dan Memasang sarung tangan
(Hanscoen)
3 Melalui Spuit 50 cc masukkan air matang atau air
teh sekurang-kurangnya 15 cc. Pada tahap
permulaan, spuit dimiringkan dan tuangkan
makanan melalui pinggirnya. Setelah penuh,
spuit ditegakkan kembali.
4 Klem dibuka perlahan-lahan
5 Alirkan makanan cair dengan perlahan. Atur
kecepatan dengan cara meninggikan spuit. Jika
klien merasa tidak nyaman dengan lambungnya,
klem selang NGT beberapa menit.
6 Jika makanan cair akan habis, isi kembali (jangan
biarkan udara masuk ke lambung)
7 Bila klien harus minum obat, obat harus
dilarutkan dan diberikan sebelum makanan
habis.
8 Setelah makanan habis, selang dibilas dengan air
masak. Kemudian pangkal selang segera di klem.
9 Rapikan Klien, peralatan dibereskan dan
dikembalikan ke tempat semula.
10 Mendokumentasikan prosedur: Catat jumlah dan
jenis makanan, pastikan letak selang, patensi
selang, respon klien terhadap makanan dan
adanya efek merugikan
11 Cuci tangan
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen
Nilai : 11 x 2 = 22
Jumlah Nilai
Nilai : x 100
22

Bengkulu,......................
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
MEMASANG TRANSFUSI DARAH

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Standar infus
2 Cairan steril sesuai instruksi
3 Tranfusi set steril
4 IV kateter sesuai ukuran ( 18 )
5 Bidai atau ( k/p pada anak )
6 Perlak dan pengalas
7 Tourniquet
8 Instrumens steril ( pinset, gunting dan com )
9 Kapas alkohol
10 Bengkok
11 Tempt sampah
12 Kasa steril
13 Sarung tangan
14 Salf antibiotik
15 Plester
16 Darah atau plasma
17 Obat antihistamin
18 Tensimeter dan termometer
19 Formulir observasikhusus dan alat tulis
PROSES
1 Memasang sampiran
2 Mencuci tangan
3 Mendekatkan alat kepasien
4 Menanyakan adanya keluhan
5 Menjelaskan prosedur tindakan kepasien atau
keluarga
6 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
7 Menggunakan sarung tangan
8 Mengukur tanda-tanda vital
9 Menyiapkan larutan NaCl 0,9 % dengan tranfusi
set
13 Memasang infus NaCl 0,9 %
14 Memastikan tetesan tetap lancar
15 Memastikan tidak ada udara didalam selang
infus
16 Mengontrol kembali darah yang akan diberikan
kembali kepada pasien
a. Identitas

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 b. Jenis dan golongan darah
c. Nomor kantong darah
d. Tanggal kadaluarsa
e. Hasil cross test dan jumlah darah
17 Mengganti cairan NaCl 0,9 % dengan darah
setelah 15 menit
18 Mengatur tetesan darah
19 Mengganti adanya reaksi transfusi dan
komplikasi
20 Mengevaluasi perasaan pasien
21 Menyimpulkan hasil kegiatan
22 Merapikan alat-alat
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 22 x 2 = 44

Jumlah Nilai
Nilai : x 100
44

Bengkulu,......................
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen

 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
MONITOR TETESAN INFUS

Nama Peserta :
NPM :
Tanggal :
Waktu : 10 Menit

DILAKUKAN DILAKUKAN
TIDAK
NO BUTIR EVALUASI KURANG DENGAN
DILAKUKAN
BENAR BENAR
0 1 2
INPUT
1 Kertas dan pensil
2 Jam dengan jarum detik
PROSES
1 Cuci tangan
2 Jelaskan pada pasien tentang tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
3 Atur dan lihat posisi jarum infus, apakah tetesan
infus lancar / tidak
4 Hitung banyaknya / jumah tetesan dalam satu menit,
sesuai program medis dengan rumus

TPM =

Faktor tetesan makro : 20

Faktor tetsan mikro : 60
5 Atur tetesan infus sesuai dengan jumlah tetesan
permenit
Total
Catatan: mahasiswa wajib menyebutkan hasil pemeriksaan yang diperoleh oleh pemeriksaan klien
Nilai : 5 x 2 = 10

Jumlah Nilai
Nilai : x 100
10

Bengkulu,......................
Penguji

Standar Operasional Prosedur Ilmu keperawatan (SI)_Fikes Dehasen