CV.

ASRI BERKAH JAYA

PENYEDIA MAKANAN DAN CATERING
JL.Raya Senduro Dusun IV Juranglangak Rt. 01 Rw. 17 Senduro
Jawa Timur - Indonesia

DOKUMEN PENAWARAN

PEKERJAAN :

BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN

PADA UPT. PUSKESMAS SENDURO - KABUPATEN LUMAJANG

CV. ASRI BERKAH JAYA

Jl. Raya Senduro Dusun IV Juranglangak Rt. 01.Rw. 17
Senduro, Lumajang
 CV. ASRI BERKAH JAYA
PENYEDIA MAKANAN DAN CATERING
JL.Raya Senduro Dusun IV Juranglangak Rt. 01 Rw. 17 Senduro
Jawa Timur - Indonesia

Nomor : 03/ABJ.CV/III/2022 Lumajang, 19 Maret 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Pada UPT. Puskesmas Senduro
Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2022
di
LUMAJANG

Perihal : Penawaran Pekerjaan BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN

Sehubungan dengan pengumuman tender yang diselenggarakan secara elektronik

melalui LPSE Kabupaten Lumajang dengan kode paket : 8113256 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pekerjaan BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN pada UPT. Puskesmas
Senduro - Kabupaten Lumajang sebesar Rp. 83.080.000,00,- (Delapan Puluh Juta
Delapan Puluh Ribu Rupiah) sudah termasuk pajak – pajak dan biaya instalasi dan
pemasangan.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender, bersama surat penawaran ini kami
lampirkan juga :
1. Daftar kuantitas dan harga
2. Jadwal pelaksanaan/ time scheadule
3. Surat pernyataan bukan pegawai negeri sipil (PNS/TNI/POLRI)
4. Surat Kesanggupan

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. ASRI BERKAH JAYA

Lumajang

SUBAIDAH
Direktur
 CV. ASRI BERKAH JAYA
PENYEDIA MAKANAN DAN CATERING
JL.Raya Senduro Dusun IV Juranglangak Rt. 01 Rw. 17 Senduro
Jawa Timur - Indonesia

RINCIAN DAN KUANTITAS BARANG

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

Kegiatan : Peningkaan Pelayanan BLUD
Pekerjaan : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN
Lokasi : UPT. Puskesmas Senduro - Kabupaten Lumajang
Sumber Dana : APBD Kabupaten Lumajang BLUD 2022
Jumlah Dana : Rp. 83.080.0000,-
Rincian harga satuan :

Harga PPn
No. Nama Barang ORG Vol Jumlah Harga
Satuan 10%
1 Mamin Pasien 10 4154 17.500 0 83.080.0000,-
2
3
TOTAL 83.080.0000,-

Lumajang, 19 Maret 2022

CV. ASRI BERKAH JAYA

LUMAJANG

SUBAIDAH
Direktur
 CV. ASRI BERKAH JAYA
PENYEDIA MAKANAN DAN CATERING
JL.Raya Senduro Dusun IV Juranglangak Rt. 01 Rw. 17 Senduro
Jawa Timur - Indonesia

JADWAL PELAKSANAAN
( TIME SCHEDULE )

Nama Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

Nama Kegiatan : Peningkaan Pelayanan BLUD Tahun Anggaran 2022
Nama Pekerjaan : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN
Lokasi : UPT. Puskesmas Senduro - Kabupaten Lumajang

Bulan 1
No Uraian Pekerjaan Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke
1 2 3 4

BELANJA MAKANAN DAN

1
MINUMAN PASIEN

Lumajang, 19 Maret 2022

CV. ASRI BERKAH JAYA

LUMAJANG

SUBAIDAH
Direktur
 CV. ASRI BERKAH JAYA
PENYEDIA MAKANAN DAN CATERING
JL.Raya Senduro Dusun IV Juranglangak Rt. 01 Rw. 17 Senduro
Jawa Timur - Indonesia

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAIDAH
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. ASRI BERKAH JAYA
Alamat : J. Raya Dusun IV Juranglangak Rt.01 Rw.17 Senduro -
Lumajang, Lumajang

Dalam jabatan kami selaku DIREKTUR dalam perusahaan CV. ASRI BERKAH JAYA dengan
Alamat J. Raya Dusun IV Juranglangak Rt.01 Rw.17 Senduro - Lumajang, Lumajang,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bukan seorang Pengawai Negeri
Sipil/TNI/POLRI.
Dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk menjadikan

periksa

Lumajang, 19 Maret 2022

CV. ASRI BERKAH JAYA

LUMAJANG

SUBAIDAH
Direktur
 CV. ASRI BERKAH JAYA
PENYEDIA MAKANAN DAN CATERING
JL.Raya Senduro Dusun IV Juranglangak Rt. 01 Rw. 17 Senduro
Jawa Timur - Indonesia

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAIDAH
Jabatan : DIREKTUR
Perusahaan : CV. ASRI BERKAH JAYA
Alamat : J. Raya Dusun IV Juranglangak Rt.01 Rw.17 Senduro - Lumajang,
Lumajang.

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

a. Kesanggupan untuk memenuhi dan tunduk pada Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 16
Tahun 2018 beserta petunjuk teknisnya;
b. Kesanggupan untuk menyerahkan barang-barang/pekerjaan yang diserahkan secara
keseluruhan dalam keadaan baik ;
c. Kesanggupan diuji/diperiksa baik kualitas maupun kuantitas barang yang diserahkan. Barang
yang diserahkan harus tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan barang setempat
yang ditandatangani oleh Panitia Pemeriksan Barang dan diketahui oleh Pejabat yang ditunjuk ;
d. Menjamin penggantian kerusakan yang disebabkan oleh karena cacat produk dari penyedia
barang / jasa atau pabrik selama 1 (satu) tahun terhitung sejak barang diterima pengguna
(user) ;
e. Tidak menuntut kenaikan harga, upah dan lain-lain, apabila dalam jangka waktu pelaksanaan
terjadi kenaikan harga (ekskalasi harga) ;
f. Tidak cacat hukum ;
g. Kesanggupan membayar Sumbangan Sukarela.

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dan kelengkapan dokumen
penawaran kami dalam rangka Pekerjaan BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN untuk
Kegiatan Pengelolaan Keanekaragaman Hayati Kabupaten/Kota pada UPT. Puskesmas Senduro -
Kabupaten Lumajang, Tahun Anggaran 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 19 Maret 2022

CV. ASRI BERKAH JAYA
LUMAJANG

SUBAIDAH
Direktur