FORMULIR PERMINTAAN BARANG

Nomor :
Unit :
Pada hari ini :

Mengajukan Kebutuhan Barang/Jasa, adapun yang di perlukan sebagai berikut :

Kemasan/
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Harga Satuan Total Keterangan
Vol

Total -

Demikian surat pemesanan ini dibuat dan ditandatangani oleh :

Jakarta,

Pemohon Pengurus Barang Kepala Bagian/Kepala Bidang

(………………………………….) (………………………………….) (………………………………….)

Perencana Menyetujui Direktur

(………………………………….) (………………………………….)