LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN

Kepada Yth. : T.S. : drg. X Tanggal :-

No. RM :- Umur :- Tahun
Nama Pasien :- Jenis kelamin : -
Diagnosa Klinis : 14, 15, 16,17, 44,45,46,47 Alamat :-
Jenis Radiograf:
Intra Oral : Bitewing premolar
Elemen Gigi : 14, 15, 16,17

Elemen 14 15 16 17
Mahkota - Tampak gambaran Tampak gambaran Tampak
radiopak pada 1/3 radiopak pada 1/3 gambaran
oklusal mencapai oklusal mencapai radiopak pada
1/3 servikal 1/3 servikal 1/3 oklusal
(menyerupai bahan (menyerupai bahan mencapai 1/3
tumpatan) tumpatan) servikal
(menyerupai
bahan tumpatan)
Akar Jumlah 1 Jumlah 1, tampak Jumlah 3, tampak Jumlah 3, tampak
gambaran radiopak gambaran radiopak gambaran
pada 1/3 servikal pada 1/3 servikal radiopak pada
mencapai 1/3 mencapai 1/3 1/3 servikal
tengah tengah mencapai 1/3
(menyerupai bahan (menyerupai bahan tengah
pengisi) pengisi) (menyerupai
bahan pengisi)
Lig.periodo Menghilang di - Menghilang di 1/3 Menghilang di
ntal 1/3 tengah tengah akar sisi 1/3 tengah akar
akar sisi distal mesial dan distal sisi mesial dan
distal
Lamina Menebal di - Menebal di 1/3 Menebal pada
dura 1/3 tengah tengah akar sisi 1/3 tengah akar s
akar sisi distal distal dan area sisi mesial dan
furkasi distal dan area
furkasi
Tulang Penurunan Penurunan tulang Penurunan tulang Penurunan tulang
alveolar tulang horizontal -/+ 6 mm horizontal -/+ 6 mm horizontal -/+ 6
horizontal - mencapai 1/3 mencapai 1/3 mm mencapai
/+ 6 mm tengah akar pada tengah akar pada 1/3 tengah akar
mencapai 1/3 sisi mesial dan sisi mesial dan pada sisi mesial
tengah akar distal distal dan distal
 pada sisi
mesial dan
distal
Furkasi - - - -

Periapikal Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat

diinterpretasi diinterpretasi diinterpretasi diinterpretasi
Suspek Periodontitis Nekrosis pulpa Nekrosis pulpa Nekrosis pulpa
Radiodiagn kronis (post PSA) Disertai (post PSA) Disertai (post PSA)
osis periodontitis kronis periodontitis kronis Disertai
periodontitis
kronis
 LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN
Kepada Yth. : T.S. : drg. X Tanggal :-
No. RM :- Umur :- Tahun
Nama Pasien :- Jenis kelamin :-
Diagnosa Klinis : 14, 15, 16,17, 44,45,46,47 Alamat :-
Jenis Radiograf:
Intra Oral : Bitewing premolar
Elemen Gigi : 44,45,46,47

Elemen 44 45 46 47
Mahkota - - Tampak gambaran Tampak
radiopak pada 1/3 gambaran
oklusal mencapai radiopak pada
dentin (menyerupai 1/3 oklusal
bahan tumpatan) mencapai dentin
(menyerupai
bahan tumpatan)
Akar Jumlah 1 Jumlah 1, tampak Jumlah 2, tampak Jumlah 2, tampak
gambaran radiopak gambaran radiopak gambaran
pada 1/3 servikal pada 1/3 servikal radiopak pada
mencapai 1/3 tengah mencapai 1/3 1/3 servikal
(menyerupai bahan tengah mencapai 1/3
pengisi) (menyerupai bahan tengah
pengisi) (menyerupai
bahan pengisi)
Lig.periodo - - - -
ntal
Lamina - Menebal di 1/3 Menghilang di area -
dura tengah akar sisi distal furkasi akar distal
Tulang Penurunan Penurunan tulang Penurunan tulang Penurunan tulang
alveolar tulang horizontal -/+ 8 mm horizontal -/+ 8 mm horizontal -/+ 8
horizontal - mencapai 1/3 tengah mencapai 1/3 mm mencapai
/+ 8 mm akar pada sisi mesial tengah akar pada 1/3 tengah akar
mencapai dan distal sisi mesial dan pada sisi mesial
1/3 tengah distal dan area dan distal
akar pada furkasi
sisi distal
Furkasi - - Penurunan tulang -
alveolar horizontal -
/+ 2 mm pada
 puncak furkasi

Periapikal Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat

diinterpreta diinterpretasi diinterpretasi diinterpretasikan
si
Suspek Periodontiti Periodontitis kronis Karies dentin (post Karies dentin
Radiodiagn s kronis tumpatan) disertai (post tumpatan)
osis periodontitis kronis disertai
melibatkan furkasi periodontitis
kronis
Terimakasih atas kepercayaan sejawat.
Salam,

drg. Nova Rosdiana, Sp.RKG