PNEUMONIA

A. DEFINISI

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan

jaringan interstitial yang disebabkan oleh bakteri, virus, fungi, ataupun

mikroorganisme lainnya.

WHO mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis

yang didapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.

B. EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2017 pneumonia menyebabkan 808,694 anak dibawah usia

lima tahun di dunia, dia merupakan penyebab kematian 15% anak di dunia pada

tahun 2017. Pada tahun 2014, pneumonia penyebab utama kematian anak dibawah

5 tahun di Indonesia.

C. ETIOLOGI

Bronkopneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme yaitu

bakteri, virus, dan fungi. Penyebab pneumonia yang paling sering adalah

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H.

Influenzae) dan respiratory syncytial virus (RSV). Pada negara maju,

penyebab tersering pneumonia adalah S. Pneumoniae dan RSV. Pada negara

berkembang, sering kali pneumonia merupakan infeksi sekunder dari infeksi

virus atau parasit seperti campak, varisela, influenza, histoplasmosis, dan

toksoplasmosis. Selain disebabkan oleh mikroorganisme, pneumonia juga

dapat disebabkan oleh penyebab lain.

1. Mikroorganisme

a. Bakteri

Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Streptococcus

pneumoniae (S. Pneumonia), Mycoplasma pneumonia (M.

pneumonia), Chlamydia spp., Pseudmonas spp., Escherichia coli

(E.Coli).

b. Virus

Respiratory syncytial virus (RSV), influenza, parainfluenza,

adenovirus, dan coronavirus. Beberapa virus yang dapat

mengakibatkan gejala pneumonia yang berat dan menyebabkan

kematian atau disebut juga severe acute respiratory infection (SARI).

Kejadian SARI yang pernah terjadi beberapa tahun yang lalu adalah

flu burung, SARS-CoV, MERS-CoV, dan COVID-19.

c. Jamur: Pneumocytis jiroveci merupakan penyebab tersering

pneumonia pada bayi yang terinfeksi HIV.

2. Noninfeksi

a. Aspirasi (makanan, asam lambung, benda asing, dll)

b. Reaksi hipersensitivitas

c. Obat/radiasi
Berikut adalah penyebab pneumonia pada anak berdasarkan umur:

D. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko definitif (Definite risk factors)

1) Malnutrisi (BB/U Z-score ≤ 2)

2) Berat badan lahir rendah (≤ 2500 gram)

3) Non-ekslusif pemberian ASI (4 bulan pertama kehidupan)

4) Tidak mendapat imunisasi campak (kurun waktu usia < 12 bulan)

5) Polusi udara di ruangan

6) Kepadatan hunian

Mungkin faktor risiko (Likely risk factors)

1) Orang tua merokok

2) Defisiensi Zing

3) Pengalaman ibu mengasuh

4) Penyakit pada anak (diare, penyakit jantung, asma)

Bisa merupakan faktor risiko (Possible risk factors)

1) Pendidikan ibu
 2) Tempat penitipan anak

3) Curah hujan (kelembaban udara)

4) Ketinggian (udara dingin)

5) Defisiensi vitamin A

6) Urutan lahir

7) Polusi udara luar

E. KLASIFIKASI

● Berdasarkan anatomis

- Lobular/bronkopneumonia: terjadi pada

ujung bronkiolus dan membentuk bercak

konsolidasi dalam lobus

- Lobar: menyerang seluruh atau satu

bagian besar lobus paru

- Interstitial: menyerang jaringan interstitial, dinding alveolar dan

jaringan peribronkial serta interlobularis

● Berdasarkan klinis (WHO)

Pada balita dengan keluhan batuk dan/atau sesak, dengan/tanpa disertai

demam, pneumonia dapat didiagnosis berdasarkan ada/tidaknya napas

cepat dan retraksi dinding dada.

- Pneumonia: nafas cepat, dan/atau retraksi

- Pneumonia berat: pneumonia disertai dengan tanda bahaya

i. Tidak mau minum

 ii. Muntah persisten

iii. Kejang

iv. Letargis atau penurunan kesadaran

v. Mengorok

vi. Malnutrisi berat

Sedangkan takipnea (napas cepat) pada anak berdasarkan WHO dibedakan

berdasarkan umur.

Usia Batas laju napas takipnea

< 2 bulan ≥ 60 x/ menit

2- <12 bulan ≥ 50 x/ menit
1-5 tahun ≥ 40 x/ menit

Patogenesis

Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai

parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui
mekanisme pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan
sistemik. Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks
batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa
sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai leukosit,
komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang
diperantarai sel.
 Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu,
atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran
nafas bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari
saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui hematogen. Virus dapat
meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian
bawah dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun.
Diperkirakan sekitar 25-75 % anak dengan pneumonia bakteri didahului
dengan infeksi virus.

Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif

jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau
intersisial. Pneumonia bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat
pelebaran pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan
fibrin, dan infiltrasi neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi
merah. Konsolidasi jaringan menyebabkan penurunan compliance paru
dan kapasitas vital. Peningkatan aliran darah yamg melewati paru yang
terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis (ventilation-
perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan terjadinya
hipoksemia. Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan
kerja jantung. Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan
fibrin dan disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu).
Pada kebanyakan kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari
dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi
dan dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila infeksi bakteri menetap dan
meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura menyebabkan terjadinya
empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung secara spontan,
namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan
pembentukan perlekatan.
Terdapat 4 tahap inflamasi pada pneumonia:
1. Congestion
● 24 jam pertama
● Karakteristik : pengingkatan vaskularisasi, intra-alveolar
fluid, dan banyak bakteri.
● Makroskopis : merah, berat, boggy
● Mikroskopis : dilatasi vaskular, exudat alveolar (>> bakteri)
2. Red Hepatization
● 2-3 hari
● Karakteristik : terbentuknya exudate yang terbentuk dari
RBC, neutrofil, dan fibrin
● Makroskopis : berbentuk seperti hepar (red, firm lobe)
● Mikroskopis : exudat alveolar yang banyak terdapat neutrofil,
eritrosit, dan fibrin
3. Grey Hepatization
● 4-6 hari
 ● Karakteristik : terjadinya disintegrasi dari RBC dan
neutrophil sehingga hanya tersisa exudate fibrin
● Makroskopis : Grey-brown firm lobe
● Mikroskopis : Deposisi fibrin dan disintegrasi sel darah dan
sel inflamasi
4. Resolution
● >6 hari
● Karakteristik : Sisa exudate dihancurkan oleh enzim
● Makroskopis : Struktur normal kembali
● Mikroskopis : Enzymatic digestion of exudate
F. MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum pneumonia adalah demam dan batuk, disertai dengan takipnea

serta peningkatan upaya napas. Gejala juga dapat disertai dengan hipoksia.

Takipnea dan retraksi merupakan tanda yang efektif untuk mendiagnosis

pneumonia anak usia <5 thn, namun takipnea menjadi kurang sensitif dan

spesifik seiring dengan pertambahan usia. Gambaran klinis pneumonia anak

dengan malnutrisi berat kurang spesifik dan dapat tumpang tindih dengan

sepsis. Pada anak dengan malnutrisi berat, tanda klinis yang

direkomendasikan WHO tersebut bersifat kurang sensitif sebagai prediktor

pneumonia dibandingkan dengan gambaran radiologis.

G. DIAGNOSIS

▪ Anamnesis

Demam, batuk, gelisah, rewel dan sesak napas. Pada bayi, gejala tidak

khas, sering kali tanpa demam dan batuk. Anak besar kadang mengeluh

nyeri kepala, nyeri abdomen, muntah.

▪ Pemeriksaan fisik
 Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda pada kelompok usia

tertentu.

- Neonatus

Sering dijumpai takipnea, grunting, pernapasan cuping hidung,

retraksi dinding dada, sianosis, dan malas menetek.

- Bayi

Jarang ditemukan grunting. Gejala lain yang sering terlihat adalah

batuk, panas, dan iritabel.

- Anak Balita

Selain gejala di atas, dapat ditemukan batuk produktif/non

produktif, dan dispnea.

- Anak Sekolah dan Remaja

Gejala lain yang dapat dijumpai, yaitu nyeri dada, nyeri kepala

dehidrasi, dan letargi.

▪ Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologis: terdapat konsolidasi pada bagian paru yang

terkena. Konsolidasi lobar atau segmental disertai air bronchogram,

pneumonia interstisial, biasanya karena virus atau mikoplasma;

gambaran berupa corakan bronkovaskular, bila berat terjadi patchy

consolidation bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeration

b) Pemeriksaan laboraturium: pemeriksaan jumlah leukosit, hitung jenis

leukosit, kultur dan pewarnaan gram

H. KRITERIA RAWAT INAP

● Saturasi oksigen ≤90% (bayi)/<92% (anak), udara ruangan, sianosis

● Umur dibawah 6 bulan

● Distres pernapasan, apnea intermiten, atau grunting

● Tampakan toxic

● Tidak mau minum/menetek

● Muntah atau tidak bisa masuk makanan atau obat

● Terdapat tanda dehidrasi berat

● Keluarga tidak bisa merawat di rumah

● Sickle cell anemia

● Immunokompromi

I. TATALAKSANA

1. Tatalaksana umum

- Terapi oksigen

Bila saturasi oksigen ≤92%, berikan terapi oksigen dengan nasal

kanul. 0,5 lpm pada bayi muda (0-2 bulan), 1 lpm pada bayi (2-12

bulan), 2 lpm pada anak balita (12-59 bulan), dan 4 lpm pada anak

usia sekolah.

- Terapi cairan
 Anak yang tidak mampu mempertahankan asupan nutrisi secara oral

akibat sesak atau kelelahan dapat dibderikan asupan nutrisi melalui

selang makan atau pemberian nutrisi parenteral. Dapat digunakan

pipa orogastrik atau nasogastrik. Pada anak yang mengalami

dehidrasi akibat asupan yang kurang baik dapat dilakukan rehidrasi

cairan.

- Antipiretik dan analgetik bila demam

Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali pemberian. Diberikan per 6 jam

sampai demam reda

- Nebulisasi dengan beta-2 agonis dan/atau NaCl untuk meningkatkan

mucociliary clearance

- Observasi setiap 4 jam untuk melihat saturasi oksigen

2. Pemberian antibiotik

Berdasarkan rekomendasi WHO, pengobatan pneumonia sebagai berikut:

Anak dengan batuk pilek bukan Rawat di rumah

pneumonia

Anak dengan napas cepat atau tarikan Amoksisilin oral 40mg/kgBB/dosis

dinding dada bagian bawah Diberikan 2x selama 5 hari
Rawat jalan

Anak dengan pneumonia berat atau Rujuk rawat inap

pneumonia sangat berat
Lini pertama
Ampisilin 50mg/kgBB atau benzil
penisilin 50.000 unit/kgBB IM/IV
setiap 6 jam dan gentamisin
7,5mg/kgBB IM/IV 1x sehari selama 5
hari
Lini kedua
Seftriakson 80mg/kgBB 1x/hari
selama 5 hari
Anak dengan HIV atau bayi terpapar Ampisilin 50mg/kgBB atau benzil
HIV dan pneumonia berat atau penisilin 50.000 unit/kgBB IM/IV
pneumonia dengan tarikan dinding setiap 6 jam dan gentamisin
dada 7,5mg/kgBB IM/IV 1x /hr selama 5hr

Pasien terinfeksi HIV atau bayi Terapi empiris kotrimoksazol sebagai

terpapar HIV usia 1bl-1th dicurigai terapi tambahan
terkena Pneumocystis jirovecii berat
atau pnuemonia dengan tarikan
dinding dada
J. PEMANTAUAN TERAPI

1. Setelah pemberian antibiotik, pantau dalam 48-72 jam

2. Apabila kondisi membaik, antibiotik IV dapat diganti dengan antibiotik

oral setelah 2-4 hari

a. Tidak didapatkan tanda sepsis, empyema, necrotizing pneumonia,

dan abses paru

b. Tanda vital stabil selama minimal 48 jam

c. Biakan darah tidak menunjukkan pertumbuhan kuman

d. Dapat makan/minum peroral

3. Apabila demam atau manifestasi klinis lainnya menetap setelah 48 jam

antibiotic ataupun keadaan klinis memburuk evaluasi kembali dan

pertimbangkan foto rontgen toraks ulang

K. KRITERIA PULANG

▪ Gejala dan tanda pneumonia menghilang

▪ Nafsu makan membaik, asupan per oral adekuat

 ▪ Bebas demam 12-24 jam, saturasi >92% dalam udara ruangan selama 12-

24 jam tanpa bantuan terapi oksigen

▪ Pemberian antibiotic dapat diteruskan di rumah

▪ Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana control

▪ Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah

L. KOMPLIKASI

Komplikasi biasanya merupakan hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam

rongga toraks seperti efusi pleura, empyema, dan pericarditis; atau penyebaran

bakteremia dan hematologi.

M. PROGNOSIS

Secara umum, cenderung baik, pasien akan menunjukan perbaikan gejala

dalam waktu 48-72 jam setelah inisiasi antibiotic.

N. PENCEGAHAN

Strategi Umum

1) Suplementasi nutrient dan mikronutrien

a. ASI eksklusif sampai 6 bulan (untuk ibu tanpa HIV)

b. Nutrisi yang memadai

c. Suplementasi vitamin A

d. Suplementasi zinc

2) Faktor lingkungan

a. Hindari polusi udara dalam ruangan

 b. Cuci tangan

Strategi Khusus

1) Imunisasi

a. Campak

b. Haemophilus influenza type b (Hib)

c. Pneumokokal (PCV)

d. Pertusis

2) Profilaksis antibiotic

a. Kotrimoksazol untuk anak dengan HIV atau terpapar HIV

b. Isoniazid untuk infeksi mikobakteria

3) Pencegahan infeksi HIV pada anak

Meningkatkan program pencegahan transmisi HIV dari ibu ke anak