Nomor :

Perihal : Kredensial dokter _

NOTULENSI
Pelaksanaan Peserta

Hari : 1. dr.
Tanggal : 2. dr.
Pukul : 3. dr.
Tempat : 4. dr.
Pimpinan: dr. 5. dr.
6. dr.
Materi
1. Pada tanggal _ 2022 dilaksanakan proses kredensial berupa tes wawancara kepada _ orang
dokter _.
2. Hasil kredensial yang didapatkan sebagai berikut:
 tidak disetujui melaksanakan praktek sebagai dokter
 disetujui melaksanakan praktek sebagai dokter
 disetujui dengan catatan untuk melaksanakan praktek sebagai dokter umum.
3. Sub Komite Kredensial merekomendasikan nama bersangkutan untuk dapat diterima sebagai
dokter _ di IGD.
4. Dibuat surat rekomendasi dari Sub Komite Kredensial dan lampiran Rincian Kewenangan yang
ditujukan kepada Ketua Komite Medik untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur Rumah
Sakit ___.
5. Kepada nama dokter tersebut diperkenan praktek sebagai dokter _ di RS___.

DIKETAHUI DISUSUN
JABATAN Ketua Sub Komite Kredensial Anggota Sub Komite
Kredensial
NAMA dr. __ dr. __
TANDATANGAN