PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN KARIANGAU

JL. SULTAN HASANUDDIN RT.06 KEL.KARIANGAU

Skrining Lansia
TANGGAL PEMERIKSAAN : ...........................................

NAMA: NIK:
.................................. ...........................................
TANGGAL LAHIR: ALAMAT:
.................................. ...........................................

NOMOR HP: JENIS KELAMIN: LAKI-LAKI

.................................. PEREMPUAN

No Pemeriksaan Hasil
Antropometri
1 Berat Badan

2 Tinggi Badan

3 Lingkar Perut

Fisik Klinis
4 Tekanan Darah
5 Keluhan
Pemeriksaan Darah
6 GDS

7 Cholestrol

8 Asam Urat

Skrining Lansia RP 61.60

9 A

10 B

11 C

12 D

13 E