Kepada Yth.

Bapak/Ibu Wakil Dekan BUPK

Fakultas Hukum
Universitas Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Semester :
Program Studi :
Jurusan :
Fakultas :
Alamat :

No.HP/WA :

Bersama ini saya mengajukan permohonan (pengurangan UKT sementara) pada semester
………................................. Berikut ini saya lampirkan persyaratan dokumen sebagai bahan
pertimbangan bapak/ibu.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimabangan bapak/ibu
saya ucapkan terima kasih.

Jambi,
Pemohon

Nama lengkap
NIM

Keterangan
Pada bagian yang kosong harap diisi sesuai keperluan