Labuhanbatu Utara, …...

2023

Kepada
Yth.
Bupati Labuhanbatu Utara
di-
Aek Kanopan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : -
Tempat, Tanggal Lahir : -
Jenis Kelamin : -
Kualifikasi Pendidikan : -
Jurusan/Program Studi : -
Nama Sekolah/ PT : -
Jabatan yang Dilamar : -
Instansi yang Dilamar : -
Alamat : -
- Desa/Kelurahan*) : -
- Kecamatan : -
- Kabupaten/Kota*) : -
- Propinsi : -
- Nomor HP/WA : -

dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya berkenan
menerima Saya untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini Saya melampirkan berkas
sebagai persyaratan berikut ini:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Pas foto terbaru berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 cm;
3. Asli Ijazah dari Sekolah/Perguruan Tinggi sesuai dengan kualifikasi pendidikan
jabatan yang dilamar;
4. Asli Daftar Nilai Ijazah/Surat Tanda Lulus/Transkrip Nilai Akademik atau sebutan
lain sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;
5. Surat Pernyataan 5 (lima) poin sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor
14 Tahun 2018 yang sudah ditandatangani dan dibubuhi meterai;
6 Surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang ditandatangani
oleh Pejabat di tempat calon PPPK bekerja minimal 2-3 tahun sesuai dengan jenjang
jabatan yang dilamar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas kesempatan yang Bapak

berikan diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Meterai
Rp.
10.000,-
Tanda tangan

( Nama )
Catatan : Tulis Tangan Pelamar
*) hapus yang tidak perlu/hanya berlaku bagi Pelamar pada jabatan yang
mempersyaratkannya.