SURAT PERNYATAAN AKAN MENYERAHKAN NPWP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Nasabah : ………………………………………………………………………………………………

No KTP : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

No. Tlpn/ HP : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

⃝ Saya adalah wajib pajak yang memperoleh penghasilan melebihi penghasilan

tidak kena pajak (PTKP) namun hingga saat ini belum menyerahkan NPWP kepada
BANK*
⃝ Saya tidak diwajibkan mendaftarkan diri sebagai wajib pajak dengan alas an*
(pilih salahsatu)
⃝ Memiliki penghasilan yang tidak melebihi penghasilan tidak kena pajak
(PTKP)
⃝ Tidak bekerja / tidak memiliki penghasilan
⃝ Lainnya
*beri tanda ceklis sesuai pilihan

Apabila dikemudian hari saya memiliki NPWP atau telah memenuhi persyaratan sebagai
wajib pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka
saya akan menyerahkan ke BJB di Kantor cabang Singaparna.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Mengetahui, …………………………..,……………………………

……………………………………………. …………………………………………….
Pejabat Bank Nasabah Bank