ATAU PEKERJAAN BE

BAS DAN TEMPAT ATAU LOKASI KEGIATAN USAHA

ATAU PEKERJAAN BEBAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a Wajib Pajak :...... .. .. .. ....... .... ..... ....... .. .
NPWP
······ ············· ·•······· ·· ·
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

Bertindak untuk dan atas nama diri send iri / wakil dari (hanya diisi dalam ha/ Wajib Pajak Sadar
Nam a Wajib Pajak :............ ..... .. .. ....... ... ...... ......... .......... .... .. ... .. .. ..... ... •--·····························
NPWP
······ ······ ····· ···· ······· ··············
Alamat
···· ···· ····· ·· ·········· ···· ·· ··· ·· ······ ···
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. adalah benar saya telah mengajukan permohonan pendaftaran diri untuk memperoleh
Nomor Pokok Wajib Pajak / permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena
n~ ; ~r , *'
2 . adalah benar bahwa saya melakukan kegiatan usaha / pekerjaan bebas *)
berupa ..... .. ... .. ... .............. ....... ..... .. .. ... .. .. ... ..... .... ........... .. ... ....... .... .. .. .......... ........... .
3. adalah benar bahwa tempat atau lokasi kegiatan usaha / pekerjaan bebas *) saya berada di
alamat ......... ........... ... ............. ..... . .. ... ........... .. .... .. .. ... .... . .... .. . ......... ... ... ........ ... ... .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya .

Kupang , .................... .. 2019

Wajib Pajak / Wakil Wajib Pajak
 SURATKUASA

- Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Narna : I MADE PURNA ATMAJA

Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : BR.Biya Kelurahan Keramas, RT. 000/RW. 000, Kee. Belahbatu,
Kota Denpasar, Bali
NIK : 5104020510800002

--------------------------------- selanjutnya disebut PEMBERl K U A S A - - - - - - - - -

- Dengan ini memberi k'l.lasa kepada :

Narna : DEVITA KANA NGAHU
TTL : Atambua, 20-03-1991
Pekerjaan Karyawan Swasta
Alamat JI. Pramuka, RT. 018/RW. 006, Ke!. Beirafu, Kee. Atambua Barnt,
Kab. Belu
No. KTP 5304216003910002

-------------------------------- selanj utnya disebut PENERIMA KUASA ----------------

--------------------------------------------------- KHU SUS - - - -
- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengurus penerbitan NPWP PT. ICON FRISTA
PERMATA TIMOR :

- Untuk segala urusan tersebut Penerima Kuasa berhak menghadap kepada Pejabat/Instansi
yang berwenang (Direktorat Jendral Pajak), memberikan keterangan - keterangan,
melengkapi semua persyaratan, menyerahkan dokumen - dokumen yang diperlukan,
menandatangani permohonan/formulir, membayar semua biaya dan menerima kwitansinya,
mengambil sertifikat balik nama tersebut dan menandatangani buk:u - buku tanda
penerimaannya dan selanjutnya menjalakan apa saja yang dianggap baik oleh Penerima
Kuasa untuk meneapai maksud dan tujuan pemberian kuasa ini.
- Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

I MADE PURNA ATMAJA DEVITA KANA NGAHU