BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Neuropathy
2.1.1 Definisi
Masalah saraf yang terjadi umumnya bermanifestasi menyebabkan nyeri, mati rasa,
kesemutan, bengkak, atau kelemahan otot di berbagai bagian tubuh. Biasanya dimulai di tangan
atau kaki dan memburuk seiring berjalannya waktu. Neuropati dapat disebabkan oleh kanker atau
pengobatan kanker, seperti kemoterapi. Neuropathy juga dapat disebabkan oleh cedera fisik,
infeksi, zat beracun, atau kondisi seperti diabetes, gagal ginjal, atau malnutrisi. Juga disebut
neuropati perifer.
Beberapa metode yang digunakan untuk mengklasifikasikan neuropati perifer, termasuk
mengkategorikannya sebagai mono-neuropati, neuropati multifokal, dan polineuropati.
Subklasifikasi lebih lanjut dapat dibuat dengan membedakan neuropati perifer sebagai
demielinasi aksonal, atau campuran, yang penting untuk tujuan pengobatan dan manajemen.
Gejala neuropati perifer yang paling sering ditemui meliputi mati rasa dan parestesia; nyeri,
kelemahan, dan hilangnya refleks tendon dalam dapat menyertai gejala ini. Neuropati perifer
biasanya berkembang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, sementara beberapa dapat
berkembang lebih cepat dan bersifat progresif. Neuropati perifer memiliki tingkat keparahan dan
manifestasi klinis yang luas, karena dapat memengaruhi serat motorik, sensorik, dan otonom.
2.1.2 Epidemiologi
Sekitar 2,4% populasi dunia mengidap gangguan saraf tepi; prevalensi meningkat menjadi
8,0% pada populasi yang lebih tua. Neuropati diabetik terjadi pada sekitar setengah dari individu
dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 kronis. Secara global, kusta tetap menjadi penyebab umum
neuropati perifer, dengan prevalensi tertinggi di Asia Tenggara. Polineuropati sensorimotor
genetik yang paling umum adalah penyakit Charcot-Marie-Tooth, khususnya, tipe 1a.
Mononeuropati yang paling umum adalah carpal tunnel syndrome.
2.1.3 Patofisiologi
Patofisiologi yang tepat dari neuropati perifer bergantung pada penyakit yang mendasarinya.
Meskipun bermacam-macam penyakit yang berbeda pada akhirnya dapat menyebabkan neuropati
perifer, mekanisme di mana saraf perifer mengalami cedera menunjukkan pola yang serupa.
Reaksi-reaksi ini meliputi demielinasi segmental, bersama dengan degenerasi Wallerian dan
aksonal.
2.1.4 Klasifikasi
Demielinasi Segmental, proses ini mengacu pada proses degenerasi selubung mielin, dengan
hemat akson saraf. Jenis reaksi ini dapat terjadi pada mononeuropati, sensorimotor, atau, pada
prinsipnya, neuropati motorik. Ini sering bersifat inflamasi dan terkadang dimediasi oleh
kekebalan. Sekitar 20% neuropati perifer simetris disebabkan oleh kerusakan myelin. Contohnya
termasuk Charcot-Marie-Tooth dan neuropati yang terkait dengan gammopati monoklonal
dengan signifikansi yang belum ditentukan.
Degenerasi Wallerian, ini terjadi setelah akson saraf merosot karena lesi atau kompresi
fisik; bagian distal ke akson secara pasif menghilang, kemungkinan karena kurangnya nutrisi dari
sel tubuh. Reaksi ini menghasilkan mononeuropati fokal yang sekunder akibat trauma atau infark
saraf. Degenerasi Wallerian berbeda secara imunohistokimia dengan lokalisasi penanda reseptor
neuropeptida Y-Y1.
Degenerasi Akson, juga dikenal sebagai fenomena sekarat: Jenis degenerasi ini biasanya
bermanifestasi sebagai polineuropati simetris (sekitar 80%) dan cenderung menyebabkan
kelemahan, terutama kelemahan pada dorsofleksi pergelangan kaki dan kaki, disertai perubahan
trofik pada otot. Akson merosot dalam pola yang dimulai distal dan berkembang secara
proksimal; hal ini diduga karena bagian paling jauh dari akson sangat rentan karena jaraknya dari
badan sel, yang menyediakan dukungan metabolik. Sebuah mekanisme yang diusulkan adalah
bahwa gangguan pada saraf menyebabkan gangguan pengiriman faktor kelangsungan hidup
aksonal lokal, mengakibatkan peningkatan kadar kalsium intra-akson, yang menyebabkan
kerusakan sitoskeletal yang bergantung pada kalsium. Contoh penyakit yang menyebabkan
degenerasi aksonal termasuk diabetes, HIV, HCV, dan sindrom Guillain-Barre.
Pada penyakit di mana saraf tepi mengalami kerusakan melalui degenerasi Wallerian atau
aksonal, prognosisnya lebih buruk, karena pemulihan saraf lebih sulit. Agar perbaikan klinis
terjadi, akson harus beregenerasi sendiri dan mempersarafi kembali otot atau organ yang terkena.
Prognosis penyakit yang terjadi sekunder demielinasi segmental lebih menguntungkan karena
remielinasi dicapai lebih cepat, memungkinkan kembalinya fungsi akson.
Komplikasi neuropati perifer meliputi nyeri, perubahan sensasi, atrofi otot, dan
kelemahan. Neuropati perifer diabetik terkenal karena komplikasinya, termasuk ulkus kaki yang
dapat menyebabkan gangren pada jari dan anggota badan, terkadang berkembang menjadi
amputasi.
2.2 Toxic Optic Neuropathy
2.2.1 Definisi
Neuropati optik toksik (TON) adalah entitas penyakit yang tidak hanya kurang terdiagnosis,
tetapi juga sering terdiagnosis pada tahap ketika pemulihan penglihatan tidak mungkin dilakukan.
Jalur visual anterior rentan terhadap kerusakan dari berbagai racun. Neuropati optik toksik
(TON) adalah sekelompok gangguan medis yang dapat didefinisikan dengan gangguan
penglihatan karena kerusakan saraf optik oleh toksin. Disarankan untuk menggunakan ini istilah
daripada "ambliopia beracun." Paparan racun zat dapat terjadi di tempat kerja, dengan menelan
bahan / makanan yang mengandung racun, atau penggunaan obat-obatan sistemik. Baik jenis
kelamin dan semua ras sama-sama terpengaruh, dan segala usia rentan.
Jaras visual anterior rentan terhadap kerusakan dari berbagai racun. Toxic Optic Neuropathy
(TON) adalah sekelompok gangguan medis yang dapat didefinisikan dengan gangguan
penglihatan karena kerusakan saraf optik oleh toksin. Disarankan untuk menggunakan ini istilah
daripada "ambliopia beracun." Paparan racun zat dapat terjadi di tempat kerja, dengan menelan
bahan/makanan yang mengandung racun, atau penggunaan obat-obatan sistemik. Baik jenis
kelamin dan semua ras sama-sama terpengaruh, dan segala usia rentan. Ini juga dapat
didefinisikan sebagai sindrom klinis yang ditandai oleh kerusakan bundel papillomacular, pusat
atau cecocentral skotoma, dan penurunan penglihatan warna. Meskipun masalah ini telah
diklasifikasikan sebagai neuropati optik, di banyak dari ini entitas, lesi primer belum benar-benar
terlokalisasi ke saraf optik dan mungkin berasal dari retina, kiasma, atau bahkan saluran optik.
TON memiliki banyak penyebab yang terkait dengan berbagi tanda dan gejala. Baik faktor racun
dan nutrisi memainkan peran sinergis dalam beberapa gangguan ini.
2.2.2 Tanda dan Gejala
Kondisi ini sering muncul tanpa rasa sakit, progresif, bilateral, penurunan visual simetris
dengan saraf optik variable kepala pucat. Dyschromatopsia, perubahan dalam penglihatan warna,
seringkali merupakan gejala pertama. Beberapa pasien memperhatikan bahwa warna-warna
tertentu, khususnya merah, kurang cerah; orang lain punya hilangnya persepsi warna secara
umum. Hilangnya penglihatan warna ini tidak sebanding dengan penurunan penglihatan.
Kehilangan visual ketajaman mungkin mulai dengan kabur pada titik fiksasi (kerabat skotoma),
diikuti dengan penurunan progresif (20/40–20/200). Tingkat kehilangan penglihatan dapat
meluas ke kebutaan total, tetapi kehilangan melebihi 20/400 tidak umum, kecuali dalam kasus
methanol menelan di mana pasien bahkan tidak dapat memiliki persepsi cahaya. Penglihatan tepi
biasanya terhindar dari pola penglihatan kehilangan biasanya melibatkan skotoma sentral atau
cecocentral (biasanya skotoma cecocentral relatif). Pupil biasanya menunjukkan respons normal
terhadap cahaya dan dekat rangsangan. Pada mereka yang hampir buta, pupil akan melebar
dengan respons yang lemah atau tidak ada terhadap cahaya. Disk optik mungkin tampak normal,
bengkak, atau hiperemik pada tahap awal. Pendarahan disk juga mungkin terjadi hadiah.
Kerusakan lanjutan pada saraf optik menyebabkan pengembangan atrofi optik, secara klasik
terlihat sebagai temporal pucat pada disk optik.
2.2.3 Patofisiologi
Neuropati optik dapat terjadi akibat paparan racun zat neuropoisonous di lingkungan,
menelan
makanan tertentu atau bahan lain yang mengandung zat beracun, atau dari peningkatan kadar
obat dalam serum. Di antara banyak penyebab dari TON, yang umum termasuk: menelan
metanol (kayu alkohol), pengobatan dengan disulfiram untuk alkoholisme kronis, hidrokuinolon
terhalogenasi (obat amebisid), etambutol dan isoniazid (pengobatan tuberkulosis), antibiotic
seperti linezolid dan kloramfenikol dan simetidin, vinkristin, dan siklosporin. Tembakau juga
penting penyebab TON. Gangguan metabolisme juga dapat menyebabkan hal ini penyakit.
Masalah sistemik seperti diabetes melitus, ginjal kegagalan, dan penyakit tiroid dapat
menyebabkan neuropati optik yang kemungkinan melalui penumpukan zat beracun di dalam
tubuh.
Dalam kebanyakan kasus, penyebab neuropati toksik merusak pasokan atau metabolisme
vaskular jaringan. Sebagian besar tetap tidak diketahui mengapa agen tertentu beracun bagi saraf
optic sementara yang lain tidak dan mengapa khususnya papilomakular bundel paling
terpengaruh. Konfigurasi vaskular yang tidak biasa suplai kepala saraf optik dapat menjadi
predisposisi untuk
akumulasi agen beracun, tetapi ini tidak pernah terbukti. Meskipun etiologinya kemungkinan
multifaktorial, individu yang menyalahgunakan alkohol dan tembakau berisiko lebih besar untuk
gizi neuropati optik karena mereka cenderung kekurangan gizi. Penyebab utama neuropati optik
nutrisional diperkirakan menjadi kekurangan vitamin B-kompleks, terutama tiamin (vitamin B1)
dan cyanocobalamin (vitamin B12). Kekurangan riboflavin (vitamin B2), niasin (vitamin B3),
piridoksin (vitamin B6), dan asam folat juga tampaknya berperan. Tembakau, sebagai bagian dari
kaskade nikotin sistemik, menghasilkan metabolisme kekurangan.
Alkohol, seperti tembakau, menghasilkan efek racunnya melalui sarana metabolisme.
Paparan kronis biasanya mengarah ke vitamin defisiensi B12 atau folat. Seiring waktu,
kekurangan ini menyebabkan akumulasi asam format. Baik asam format maupun sianida
menghambat rantai transpor elektron dan fungsi mitokondria, mengakibatkan gangguan produksi
ATP dan akhirnya
merusak sistem transpor aksonal yang bergantung pada ATP. Metanol menyebabkan delaminasi
saraf optik retrolaminar fokal.
Sifat chelating etambutol telah dihipotesiskan untuk berkontribusi terhadap
neurotoksisitasnya. Menyebabkan fluks kalsium ke dalam mitokondria dan eksitotoksisitas.
Mekanisme neurotoksisitas yang terjadi dari amiodarone antiaritmia masih belum jelas. Hal ini
diyakini bahwa itu mungkin berhubungan dengan lipidosis yang diinduksi oleh obat, yang telah
didukung oleh studi histopatologi optic saraf pada pasien ini. Semua faktor risiko di atas
memengaruhi mitokondria fosforilasi oksidatif. Jadi, beracun dan bergizi neuropati optik
sebenarnya diperoleh optik mitokondria neuropati dan mungkin berperilaku dengan cara yang
sama. Klinis Gambar juga mirip dengan optik mitokondria bawaan neuropati.
2.2.4 Diagnosis
Diagnosis neuropati optik toksik atau nutrisional adalah biasanya ditegakkan dengan riwayat
medis yang rinci dan cermat pemeriksaan mata. Sejarah yang luas mungkin merupakan cara
terbaik untuk mengungkap keadaan dan situasi yang melibatkan racun sakit saraf. Pengujian
lebih lanjut dipandu oleh riwayat medis dan pemeriksaan fisik; dan dilakukan untuk menjelaskan
a toksin spesifik atau defisiensi nutrisi sebagai penyebab optic sakit saraf. Contohnya termasuk
tes darah untuk kadar methanol atau kadar vitamin B12.
Pasien yang diduga menderita TON harus memiliki hemogram lengkap, jumlah sel darah
total dan diferensial dan urinalisis. Darah dan urin juga dapat diskrining untuk racun tertentu,
terutama jika tidak terpapar racun tertentu diidentifikasi pada sejarah. Di sisi lain, jika
memabukkan tertentu diduga, seseorang akan mencoba mengidentifikasinya atau metabolitnya
dalam jaringan atau cairan pasien. Pemutaran logam berat (timbal, thallium) harus dilakukan
berdasarkan kecurigaan. Serum B-12 (anemia pernisiosa) dan kadar folat sel darah merah
(penanda status gizi umum) harus diperoleh pada setiap pasien dengan skotoma sentral bilateral.
2.2.4.1 Pemeriksaan Lapang Pandang
Evaluasi bidang visual, statis (Humphrey) atau kinetik (Goldman), sangat penting dalam
evaluasi setiap pasien yang dicurigai memiliki neuropati optik beracun / gizi. Tengah atau
skotoma cecocentral dengan pelestarian bidang perifer adalah karakteristik dari neuropati optik
ini dan sebenarnya paling umum pada pasien dengan gangguan ini. Jarang, pasien mungkin hadir
dengan cacat lainnya. Cacat lapangan cenderung relatif simetris. Margin lembut adalah
karakteristik lainnya dari cacat ini, yang lebih mudah untuk didefinisikan / diplot untuk diwarnai
target, seperti merah, daripada rangsangan putih.
2.2.4.2 Neuroimaging
Meskipun studi pencitraan menghasilkan hasil normal pada racun/neuropati optik gizi,
mereka hampir selalu diindikasikan, kecuali seseorang benar-benar yakin dengan diagnosisnya.
Yang paling studi pencitraan yang tepat adalah pencitraan resonansi magnetic (MRI) dari saraf
optik dan kiasma dengan dan tanpa peningkatan gadolinium. Jika riwayat medis atipikal atau
tidak jelas menunjuk ke penyebab, diperlukan neuroimaging menyingkirkan penyebab lain dan
mengkonfirmasi diagnosis.
2.2.4.3 Electrophysiology Test
Tes elektrofisiologi juga telah digunakan pada pasien TON. Respons visual yang
ditimbulkan Amplitudo gelombang P100 ditemukan untuk dikurangi secara nyata dengan latensi
normal hingga mendekati normal pada pasien ambliopia alkohol tembakau. Deteksi toksisitas
subklinis agak sulit dilakukan kasus TON. Bidang visual reguler dan elektrofisiologis pengujian
telah disarankan untuk tujuan ini. Kontras berulang pengukuran sensitivitas juga merupakan cara
yang mudah dan lebih cepat mendeteksi kerusakan saraf optik dini dan telah digunakan secara
khusus dalam toksisitas etambutol.
2.2.5 Tatalaksana
Langkah pertama dalam mengelola TON, seperti halnya proses beracun lainnya, adalah
menghapus agen yang menyinggung. Hal ini dapat menyebabkan beberapa pembalikan proses.
Pengobatan TON ditentukan oleh penyebab kekacauan. Terapi medis termasuk suplementasi
vitamin yang dibutuhkan pada banyak pasien dengan neuropati toksik terutama mereka dengan
ambliopia alkohol tembakau. Pasien dengan neuropati optik toksik/nutrisi seharusnya diamati
awalnya setiap 4-6 minggu dan kemudian, tergantung pada pemulihan mereka, setiap 6-12 bulan.
Ketajaman penglihatan pasien, pupil, saraf optik, penglihatan warna, dan bidang visual harus
dinilai pada setiap kunjungan. Penglihatan berangsur-angsur pulih ke normal beberapa minggu,
meskipun mungkin diperlukan waktu berbulan-bulan untuk pemulihan penuh dan selalu ada
risiko sisa defisit penglihatan permanen. Ketajaman visual biasanya pulih sebelum penglihatan
warna, sebaliknya apa yang terjadi pada awal proses penyakit.
Morbiditas gangguan ini tergantung pada faktor risiko, yaitu etiologi yang mendasari, dan
durasi gejala sebelum institusi pengobatan. Seorang pasien dengan atrofi optik lanjut lebih kecil
kemungkinannya untuk memulihkan fungsi visual daripada pasien yang melakukannya tidak
memiliki perubahan patologis seperti itu. Prognosisnya bervariasi dan tergantung pada sifat agen,
paparan total sebelumnya penghapusan, dan tingkat kehilangan penglihatan pada saat diagnosis.