TANDA TERIMA

Pada hari ………………. Tanggal ……………….. Bulan ……………… Tahun Dua

Ribu Dua Puluh Dua telah diserahkan Paneng Identitas Rutilahu ke :
LPM/LKM/BKM …………………..
Desa……………………………….
Kelurahan………………………….
Kecamatan………………………..
Kabupaten/ Kota …………………

sebanyak :

Total ……….. (……………………………) buah

Dengan kondisi baik sebanyak : ……… (………………….)
Dan kondisi tidak baik sebanyak …….. ( …………………………)

……………………………,……………………. 2022

Yang Menerima : Yang Menyerahkan

(LPM/LKM/BKM/DESA) (Tim Teknis/Korfas/TFL):

(………………………………………) (………………………………………)
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KONDISI BARANG
NOMOR :……………………………………………………..

Pada hari ………………. Tanggal ……………….. Bulan ……………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dilakukan Pemeriksaan terhadap Paneng
Identitas Rutilahu dengan kondisi kualitas dan kuantitas sesuai eksisting yang ada. Dengan rincian sebagai berikut :

No Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Total Kondisi Kondisi Tidak Keterangan
Baik Baik
1.
2.
Dst.
 No Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Total Kondisi Kondisi Tidak Keterangan
Baik Baik

Demikian Berita Acara pemeriksaan kondisi barang ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Yang memeriksa,

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1      

2      

3      

4      

5