INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : ……………………………………………………………….

2. Alamat Puskesmas : ……………………………………………………………….
3. Kabupaten/ kodya : ……………………………………………………………….
4. Nama Pimpinan : ……………………………………………………………….
5. Tanggal inspeksi : ……………………………………………………………….
6. Nama penilai : ……………………………………………………………….

No VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I. BANGUNAN
LUAR (Bobot =
16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 3
membatasi masyarakat dengan
bangunan puskesmas

b. Pagar kuat dan bersih 3

c. Tidak ada bagian yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk/ keluar 2

2. Hala/an (Ta/an0 jalan0 1 a. Adanya taman 2

dan t#/pat par2ir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir 2
tampak bersih

d. Taman dipelihara dan tertata rapi 3

e. Tersedia tempat sampah 2

3. T#ras 2 a. Teras lantai tidak retak 3

b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2

4. Dinding l*ar bang*nan 4 a. Tidak retak 3

b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/ krem) 3
d. Bersih dari noda/ coretan 2

+. Atap dan langit - langit 4 a. Atap tidak bocor 3

b. Tinggi langit − langit min 2,5m dari 2
lantai

c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1

6. Sal*ran b*angan air 4 a. Kondisi sarana baik 4

b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3

TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE

II. BANGUNAN DALAM
(Bobot = 1+)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN

LINGKUNGAN

'6 / KETERANGA
KOMPONEN YANG 6 u ’,
3 6 c 8UMLAH N
DINILAI $
6
$ G ’ / 6
t 6 g c ’ c
‹t u
’ 6 ’6O g g c g
, , ' A M 2 6 ' u t tc
c 6 6 t ' ’ Yt /³ Y t 6 ’ 6
6 σ c — — o
Ġ o
u O , σ
—
Yl ▶. P. ▶ .. . b >
c
— .. . O O O O o , 6 ’ 6 o 6
P P P P c
P τ c
▶
2
6 ll l l l M t A l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Komponen dinding terbuat dari
DINDING porselin khusus Laboratorium
Tidak retak 3
Permukaan rata 1
Berwarna terang (putih, krem) 3
Bersih dari noda / coretan 1
Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2

lumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ….. 1

PINTU0 8ENDELA0 KACA 9 VENTILASI

Dalam keadaan baik 3
Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ kecoa 2
Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman 2

lumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ….. 2

ATAP DAN LANGIT - LANGIT

Langit − langit min 2,5 m dari lantai 2
Langit − langit rata dan tidak retak 1
Atap tidak bocor 3
Mudah dibersihkan 2
Bersih 2

lumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ….. 3

LANTAI
Rata dan tidak retak 2
Bersih 3
Kedap air 3
Mudah dibersihkan 2

lumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ….. 4

+. TATA RUANGAN 9 PENERANGAN

Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap 2
Penataan ruangan rapi 3
lumlah Bobot Score ….. 5
NILAI SCORE (1+2+3+4++)
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
No VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

III. SARANA FASILITAS SANITASI

(Bobot = 43)
1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang 2
cukup (1,5 − 1,8 m3)

b. Memenuhi syarat kualitas air secara 3

fisik: tidak berasa, tidak berbau dan
tidak keruh

c. Kualitas biologi : e−coli = 0 3

d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1

e. Tersedianya bak cuci tangan pada 1

unit pelayanan pemeriksaan KlA−KB,
Ruang Gigi, Laboratorium

2. Jamban/ Kamar mandi 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC 2

untuk karyawan (1:10)

b. Kamar mandi dan kakus karyawan 1

pria dan wanita terpisah

c. Tersedianya kamar mandi dan kakus 1

pengunjung

d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2

e. Tidak ada jentik nyamuk 2
f. Saluran pembuangan air limbah
dibuang ke septik tank 2

g. Rasio kamar mandi/kakus dengan

tempat tidur (1:5) (Khusus Puskesmas
Perawatan) 2

3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL 2

b. Berfungsi 2
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan 2
ruangan−ruangan pelayanan dialirkan
ke SPAL

d. Saluran air limbah tertutup 2

e. Kedap air 2

4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap−tiap 2

ruang pelayanan

b. Tempat sampah kedap air 2

c. Adanya pemisahan sampah infeksius 3
dan non infeksius

d. Pengosongan sampah setiap hari 2

(1 kali, 24 jam)

e. Penanganan sampah infeksius 1

menggunakan panas tinggi

5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 3

b. Berfungsi dengan baik. 2
 c. Tersedia pada pelayanan KlA−KB, 2
Laboratorium, Poli Gigi,
Laboratorium,
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Ada lap pengering 1

6. K*alitas *dara
dala/ r*ang 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2
b. Kelembaban adalah 40−60% Rh 2
c. Pencahayaan 2
Setiap ruang adalah 100−200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD
adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15−0,25 m/detik 2
e. Kuman di permukaan padat < 700 2
CFU/m3
IV. MANA8EMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

(Bobot = 1@)
1. P#ng#lolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPB 1
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1

e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota 1

setiap 3 bulan

f. Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2

g. Tersedianya alat−alat 1
kebersihan keteriban
Puskesmas

2. P#na/pilan P#t*gas 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2

b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2

3. Disiplin P#t*gas 5 a. Adanya buku tamu 1

b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3

3. K#t#rtiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2

b. Ada papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di pintu masuk 2
d. Ada petugas piket 4

V. RUANG TAMBAHAN 5 a. Ada ruang rapat tersendiri

(Bobot = 4) b. Adanya Mushola
c. Ada ruang/ tempat untuk
kegiatan olahraga

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/ SCORE (I + II + III + IV + V)

 harus memenuhi syarat kriteria utama minimal
Media air yaitu
Parameter Biologi: e−coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100−200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux Dapur adalah 100Lux
Kelembaban: 40−60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15−0,25 m/detik Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRlTERlA UTAMA MlNlMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRlTERlA UTAMA MlNlMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPl termasuk KRlTERlA UTAMA MlNlMAL