FORMULIR MiniCEX (Mini Clinical Examination)

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FK UNDANA/RSUD PROF DR W.Z
JOHANNES

Nama Penguji : No. RM :

Nama peserta didik :
Ujian ke- : Nilai :
Hari/Tanggal :

ASPEK PENILAIAN

Keterampilan Wawancara Pointers:

Memperkenalkan diri NA 1 2 3 4
Memperoleh keluhan utama Riwayat NA 1 2 3 4
penyakit sekarang Negatif pendukung NA 1 2 3 4
Alergi NA 1 2 3 4
Kondisi sistemik pasien NA 1 2 3 4
Obat-obatan NA 1 2 3 4
Riwayat penyakit dahulu NA 1 2 3 4
Riwayat sosial NA 1 2 3 4

Riwayat keluarga NA 1 2 3 4
NA 1 2 3 4

Keterampilan Pemeriksaan
Pointers: Mencuci tangan NA 1 2 3 4
Tajam penglihatan Lapang NA 1 2 3 4
pandang NA 1 2 3 4
Gerakan bola mata dan kedudukan NA 1 2 3 4
Pemeriksaan segmen anterior NA 1 2 3 4

TIO NA 1 2 3 4

Funduskopi NA 1 2 3 4

Rencana Tatalaksana
Pointers: Menjelaskan temuan NA 1 2 3 4

Diagnosis banding dan diagnosis kerja NA 1 2 3 4

Rencana tatalaksana NA 1 2 3 4
Usulan terhadap tindak lanjut pasien NA 1 2 3 4

Komunikasi Edukasi Pasien dan Perilaku Profesional

Pointers: Empatetik NA 1 2 3 4
Bersikap menghargai dan santun Menggunakan bahasa NA 1 2 3 4
yang dimengerti Menanyakan apakah pasien ada NA 1 2 3 4
pertanyaan NA 1 2 3 4

Total

Diagnosis:

Terapi :

———————————————-

Komentar:

Tanda Tangan Peserta Didik : Tanda Tangan Penguji