TARGET KOMPETENSI

N Kompetensi Targe Tuliskan tanggal, nama klien, paraf

o t CI

observasi dibantu mandiri

Bayi resiko tinggi

1 Pemeriksaan fisik 4 1 1 1

2 Mengukur tanda vital 4 1 1

3 Memberi makan melalui NGT 1 1 1

4 Memasang NGT 2 1 1

5 Memberi terapi oral 3 1 1

6 Perawatan bayi dalam 3 1 1 1

inkubator

7 Memandikan bayi 3 1 1 1

8 Perawatan bayi dengan 2 1 1

fototherapy
N Kompetensi Targe Tuliskan tanggal, nama klien, paraf
o t CI

observasi dibantu mandiri

Anak Sakit

9 Pemeriksaan Fisik 4 1 1 1

10 Mengukur tanda vital 4 1

11 Pemberian obat IV melalui 1 1

IVFD/ Penvlon
12 Pemberian IC 1 1

13 Perawatan dan pemasangan 1 1 1

Infus

14 Memberi kompres tepid water 4 1

sponge

15 Memberi terapi inhalasi 4 1

2
N Kompetensi Targe Tuliskan tanggal, nama klien, paraf
o t CI

observasi dibantu mandiri

16 Melakukan suction 2 1 1

17 Mengukur antropometri 2 1 1

18 Perawatan luka kolostomi 2 1 1

19 Perawatan pre operasi 4 1 1 1

20 Perawatan post operasi 4 1 1 1

21 Pengelolaan program bermain 1 1

22 Memberi pendidikan 1 1
kesehatan
 FORMAT DAFTAR HADIR PRAKTIK MAHASISWA & PEMBIMBING
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
PRODI D III KEPERAWATAN - JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES JAKARTA 1

Kelompok : ............. Ruang : .............

N Tanggal
Nama Mahasiswa
o

TTD
Pembimbing Institusi

TTD
Pembimbing Klinik
 Lampiran 2

FORMAT AKTIVITAS HARIAN (ADL) MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
PRODI D III KEPERAWATAN - JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES JAKARTA 1

Ruang : ……………………………. Hari/Tanggal :……………………….

Jam Kegiatan

Mengetahui, Pembimbing Klinik

 (…………….)

● Ditulis dalam buku tulis biasa

● Wajib dibawa dan diisi setiap hari
 Lampiran 3
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I JURUSAN KEPERAWATAN
JL. WIJAYA KUSUMA RAYA NO. 47 JAKARTA SELATAN

PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
Ruangan : …………………………….
Waktu / tanggal : ……………………………
No Aspek yang dinilai Nilai
4 3 2 1
Selalu Sering Kadang 2x Jarang
1 Berpakaian lengkap (sesuai dengan peraturan akademik &
RS) dan rapi
2 Kehadiran (datang & pulang) tepat waktu

3 Berpartisipasi aktif dalam pre & post conference

4 Berpenampilan & bersikap profesional selama memberikan

askep
5 Menghargai anggota tim keperawatan dan tim kesehatan
lain
6 Bekerjasama yang baik dengan anggota tim kesehatan
7 Memberikan askep yang aman & holistik

8 Memelihara lingkungan yang aman dan kondusif untuk

anak/keluarga
9 Menghargai dan menghormati martabat dan rahasia
anak/keluarga
10 Mampu berfungsi cepat dan efektif pada situasi gawat

11 Mampu menyesuaikan diri terhadap perubahan beban kerja

& kreatif
12 Melaporkan informasi yang berhubungan dengan
keperawatan anak/keluarga secara tepat kepada kepala
ruangan / ketua tim
13 Berkomunikasi secara pantas (sopan & asertif) dengan
rekan sekerja dan anggota tim kesehatan lainnya
Total

Nilai = Total nilai x 100 = ..............

52

Jakarta, ......................

.......................................
Penilai

Kementerian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Jakarta I Jurusan
Keperawatan Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 47
Jakarta Selatan

FORMAT PENILAIAN
CONCEPT MAP & ASUHAN KEPERAWATAN MA KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa : ........................................

Minggu ke : ...........................................
Petunjuk : Berikan tanda √ pada kolom yang tersedia untuk setiap item.

I. LAPORAN PENDAHULUAN CONCEPT MAP

N Aspek yang dinilai N

o il
ai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1 Konsep dasar
(lihat : kelengkapan isi)
2 Asuhan keperawatan
(lihat : kelengkapan isi)
3 Referensi yang digunakan (minimal 5
buku
maksimal 10 tahun terakhir)

Nilai = Total = ...........................

II. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

N Aspek yang dinilai N

o il
ai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1 Pengkajian keperawatan
(lihat : kelengkapan, kesesuaian data fokus
dengan masalah keperawatan)
2 Diagnosa keperawatan
(lihat : prioritas penyusunan prioritas
diagnosa, penulisan diagnosa keperawatan)
3 Perencanaan keperawatan
(lihat : ketepatan penyusunan tujuan, kriteria
hasil, perencanaan keperawatan
dan rasionalisasinya)
4 Implementasi keperawatan
(lihat : kesesuaian tindakan dengan
perencanaan, ketepatan tindakan dan
dokumentasi implementasi keperawatan)
5 Evaluasi keperawatan
(lihat : kesesuaian dengan implementasi,
dokumentasi evaluasi keperawatan)

Jakarta,
Nilai = Total = .......................... ......................

Penilai
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I JURUSAN
KEPERAWATAN.
PENILAIAN RESPONSI
MATA AJAR :
TOPIK :
HARI/TANGGAL :
NAMA MAHASISWA :

NO ASPEK YANG DINILAI TOTAL

1- 10

I Proses Bimbingan (20%)

1. Keaktifan

2. Penampilan

II Laporan Kasus (40%)

1. Pengkajian

2. Analisa

3. Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

4. Rencana Perawatan

5. Implementasi

6. Evaluasi keperawatan

III Responsi (40%)

1. Kemampuan Menjawab Pertanyaan

2. Penjelasan Asuhan Keperawatan

JUMLAH

NILAI TOTAL

………………………,

………………… Pembimbing (CI)

……………………………
 FORMAT PENILAIAN DOPS (DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL)

Nama Mahasiswa : ……………………………

Hari / Tanggal : ……………………………
Stase : ……………………………
Ruang : ……………………………

N ASPEK YANG DI NILAI BOBO SKORE NILA

0 T 1 2 3 4 I
1 Persiapan : 20
a. Menyiapkan alat dan bahan
b. Memberitahu pasien
/mengulang kontrak
2 Fase Orientasi: 20
a. Menjelaskan tujuan
b. Menjelaskan prosedur tindakan
c. Mencuci tangan
3 Fase Kerja: 40
a. Menjaga privacy
b. Melibatkan pasien / keluarga
c. Komunikasi terapeutik
d. Penggunaan alat efisien
e. Penerapan prinsip kerja bersih/steril
f. Tindakan sistematik
g. Waktu efektif
4 Fase Terminasi 25
a. Merapikan pasien
b. Cuci tangan
c. Melakukan evaluasi
d. Menjelaskan rencana tindak lanjut
5 Performance mahasiswa ; 15
attitude, sistematik, dan
komunikasi
Jumlah 100

………………, …………………

Pembimbing (CI)

……………………………