RUMKITAL DR.

RAMELAN LOG BOOK

KOMITE KEPERAWATAN

PENILAIAN KOMPETENSI PRA PERAWAT KLINIK

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA PEMULA

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Tempat dan tanggal lahir
4 Jenis kelamin
5 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
6 Pendidikan
7 Jabatan
8 Unit kerja

PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
individu
2. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
1 Menyiapkan Sputum
2 Menyiapkan Kultur Pus
3 Menyiapkan Tempat Tidur
4 Membuat Macam Larutan
5 Melakukan Disinfeksi
6 Melakukan Sterilisasi
7 Menimbang BB
8 Memberikan Urinal
9 Menolong BAB
10 Memberikan Obat melalui kulit
11 Meneteskan Obat melalui hidung
12 Mengambil Pem.Urine biasa
13 Memasang alat pengaman TT
3. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
1 Memindahkan Px menuju kursi roda
2 Mengatur Posisi :
● Fowler
● Sim
● Trendelenburg
3 Mengganti alat tenun dengan pasien
diatasnya
4 Observasi :
● Suhu
● Nadi
● Tensi
● Pernafasan
 5 Memandikan Px di TT
6 Menyisir rambut
7 Mencuci Rambut
8 Menyikat Gigi
9 Membersihkan Mulut
10 Memotong Kuku
11 Menghidangkan makan/minum pada
PX yg tidak mampu.
12 Menolong memberikan makan dan
minum
13 Membersihkan vulva dan parineum
14 Memberikan gliserin spuit
15 Memberikan Hukna :
a.) Huknah Rendah
b.) Huknah Tinggi
16 Membuka Balutan
17 Mengangkat Jahitan
18 Merawat Luka Bersih/Kotor
19 Memberi kompres basah
20 Memberi bantal air
21 Perawatan Px meninggal dunia
22 Memberi obat melalui mulut
23 Memberi obat melalui anus
24 Pengambilan bahan urine clearance test
25 Menampung urine 24 jam
26 Menyediakan pemeriksaan kultur feces
27 Mengambil darah perifer
28 Membuat sensus harian
29 Mengisi form permintaan barang
30 Membuat form permintaan rutin
a.) Obat
b.) Perbaikan Alat
c.) Pem.Laboratorium
31 Mendampingi Px Konsul
32 Melatih Px nafas dalam dan batuk
33 Menolong Px pindah k ruang lain
34 Melaksanakan orientasi pada PX Baru
4. Melakukan penyuluhan kepada individu
5. Melaksanakan pertolongan persalinan normal
tanpa spisiotomi
6. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada
operasi kecil

Mengetahui Surabaya,
MITRA BESTARI PERAWAT PELAKSANA PEMULA

........................................ ........................................
ELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

10

11

12
 JUMLAH KESELURUHAN

VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1.
2.
 3.
4.
5.
6.

…………………… tanggal, ……………

Pejabat Pengusul :

NIP.

VII Catatan Tim Penilai

…………………… tanggal, ……………

Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai

…………………… tanggal, ……………

Pejabat Penilai

NIP.
BOOK
… tanggal, ……………………………….

… tanggal, ……………………………….

… tanggal, ……………………………….
RUMKITAL DR.RAMELAN LOG BOOK
KOMITE KEPERAWATAN

PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Tempat dan tanggal lahir
4 Jenis kelamin
5 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
6 Pendidikan
7 Jabatan
8 Unit kerja
PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga.
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada individu.
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
1 Menyiapkan Spulum
2 Menyiapkan Kultur Pus
3 Menyiapkan Tempat Tidur
4 Membuat Macam Larutan
5 Melakukan Disinfeksi
6 Melakukan Sterilisasi
7 Menimbang BB
8 Memberikan Urinal
9 Menolong BAB
10 Memberikan Obat melalui kulit
11 Meneteskan Obat melalui hidung
12 Mengambil Pem.Urine biasa
13 Memasang alat pengaman TT
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
1 Memindahkan Px menuju kursi roda
2 Mengatur Posisi :
● Fowler
● Sim
● Trendelenburg
3 Mengganti alat tenun dengan pasien
diatasnya
4 Observasi :
● Suhu
● Nadi
● Tensi
● Pernafasan
5 Memandikan Px di TT
6 Menyisir rambut
7 Mencuci Rambut
8 Menyikat Gigi
9 Membersihkan Mulut
10 Memotong Kuku
11 Menghidangkan makan/minum pada
PX yg tidak mampu.
12 Menolong memberikan makan dan
minum
 PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG
13 Membersihkan vulva dan parineum
14 Memberikan gliserin spuit
15 Memberikan Hukna :
a.) Huknah Rendah
b.) Huknah Tinggi
16 Membuka Balutan
17 Mengangkat Jahitan
18 Merawat Luka Bersih/Kotor
19 Memberi kompres basah
20 Memberi bantal air
21 Perawatan Px meninggal dunia
22 Memberi obat melalui mulut
23 Memberi obat melalui anus
24 Pengambilan bahan urine clearance test
25 Menampung urine 24 jam
26 Menyediakan pemeriksaan kultur feces
27 Mengambil darah perifer
28 Membuat sensus harian
29 Mengisi form permintaan barang
30 Membuat form permintaan rutin
a.) Obat
b.) Perbaikan Alat
c.) Pem.Laboratorium
31 Mendampingi Px Konsul
32 Melatih Px nafas dalam dan batuk
33 Menolong Px pindah k ruang lain
34 Melaksanakan orientasi pada PX Baru
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
1 Memberikan Suntikan
a.) Subcutan
b.) Intra kutan
c.) Intra Musculer
2 Mengambil darah vena
3 Memberikan O2
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
1 Memberikan suntikan intravena
2 Memberikan infus
3 Memberikan Tranfusi
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
1 Pengambilan darah arteri
2 Melakukan auskultasi, menilai bising
usus abnormal :
3 Memeriksa fungsi peralatan suction
4 Memeriksa NG Tube sebelum memberi
kan sonde
5 Observasi skin test positif
6 Observasi keluhan gatal
7 Mengukur berat jenis urine
9. Melakukan penyuluhan kepada keluarga.
10. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
11. Melaksanakan pelatihan untuk kader
12. Membimbing kader di lapangan
13. Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi
14. Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil
15. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi sedang.
16. Melaksanakan tugas limpah
17. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
individu.

Mengetahui Surabaya,

MITRA BESTARI PERAWAT PELAKSANA

........................................ ........................................
 Mengetahui Surabaya,

MITRA BESTARI PERAWAT PELAKSANA

........................................ ........................................

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

10

11

12
 JUMLAH KESELURUHAN

VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

…………………… tanggal, ……………………………….

Pejabat Pengusul :
 NIP.

VII Catatan Tim Penilai

…………………… tanggal, ……………………………….

Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai

…………………… tanggal, ……………………………….

Pejabat Penilai

NIP.
………………….
………………….

………………….
RUMKITAL DR.RAMELAN
KOMITE KEPERAWATAN

PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT KLINIK II

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP

3 Tempat dan tanggal lahir

4 Jenis kelamin
5 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
6 Pendidikan
7 Jabatan
8 Unit kerja
PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
1 Menyiapkan Spulum
2 Menyiapkan Kultur Pus
3 Menyiapkan Tempat Tidur
4 Membuat Macam Larutan
5 Melakukan Disinfeksi
6 Melakukan Sterilisasi
7 Menimbang BB
8 Memberikan Urinal
9 Menolong BAB
10 Memberikan Obat melalui kulit
11 Meneteskan Obat melalui hidung
12 Mengambil Pem.Urine biasa
13 Memasang alat pengaman TT
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
1 Memindahkan Px menuju kursi roda
2 Mengatur Posisi :
● Fowler
● Sim
● Trendelenburg
3 Mengganti alat tenun dengan pasien
diatasnya
4 Observasi :
● Suhu
● Nadi
● Tensi
● Pernafasan
5 Memandikan Px di TT
6 Menyisir rambut
7 Mencuci Rambut
8 Menyikat Gigi
9 Membersihkan Mulut
10 Memotong Kuku
 PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG
11 Menghidangkan makan/minum pada
PX yg tidak mampu.
12 Menolong memberikan makan dan
minum
13 Membersihkan vulva dan parineum
14 Memberikan gliserin spuit
15 Memberikan Hukna :
a.) Huknah Rendah
b.) Huknah Tinggi
16 Membuka Balutan
17 Mengangkat Jahitan
18 Merawat Luka Bersih/Kotor
19 Memberi kompres basah
20 Memberi bantal air
21 Perawatan Px meninggal dunia
22 Memberi obat melalui mulut
23 Memberi obat melalui anus
24 Pengambilan bahan urine clearance test
25 Menampung urine 24 jam
26 Menyediakan pemeriksaan kultur feces
27 Mengambil darah perifer
28 Membuat sensus harian
29 Mengisi form permintaan barang
30 Membuat form permintaan rutin
a.) Obat
b.) Perbaikan Alat
c.) Pem.Laboratorium
31 Mendampingi Px Konsul
32 Melatih Px nafas dalam dan batuk
33 Menolong Px pindah k ruang lain
34 Melaksanakan orientasi pada PX Baru
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
1 Memberikan Suntikan
a.) Subcutan
b.) Intra kutan
c.) Intra Musculer
2 Mengambil darah vena
3 Memberikan O2
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
1 Memberikan suntikan intravena
2 Memberikan infus
3 Memberikan Tranfusi
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
1 Pengambilan darah arteri
2 Melakukan auskultasi, menilai bising
usus abnormal :
3 Memeriksa fungsi peralatan suction
4 Memeriksa NG Tube sebelum memberi
kan sonde
5 Observasi skin test positif
6 Observasi keluhan gatal
7 Mengukur berat jenis urine
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
a.)Tanda - tanda nekrose dan infiltrasi
b.)Tanda tanda infeksi
c.)Kecepatan dan irama nafas
d.)Keluhan Konstipasi
e.)Keluhan sakit kepala
f.)Keluhan baal dan kesemutan
g.)Keluhan gangguan penglihatan
 h.)Kemampuan mobilitas

PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG
i.)Membuat laporan
■ Pagi
■ Sore
■ Malam
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok.
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus.
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar.
14. Melaksanakan tugas limpah
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga.
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu.

Mengetahui Surabaya,

MITRA BESTARI PERAWAT PELAKSANA

........................................ ........................................

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

4
5

10

11

12

JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

…………………… tanggal, ……………………………….

Pejabat Pengusul :

NIP.

VII Catatan Tim Penilai

…………………… tanggal, ……………………………….

Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai

…………………… tanggal, ……………………………….

Pejabat Penilai
NIP.
…………….

…………….

…………….
RUMKITAL DR.RAMELAN
KOMITE KEPERAWATAN

PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT KLINIK III

JABATAN : PERAWAT PENYELIA

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Tempat dan tanggal lahir
4 Jenis kelamin
5 Pangkat/Golongan Ruang / TMT

6 Pendidikan

7 Jabatan
8 Unit kerja
PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
masyarakat.
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar.
3. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada kelompok.
4. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada masyarakat.
5. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
kelompok.
6. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
masyarakat.
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
1 Menyiapkan Spulum
2 Menyiapkan Kultur Pus
3 Menyiapkan Tempat Tidur
4 Membuat Macam Larutan
5 Melakukan Disinfeksi
6 Melakukan Sterilisasi
7 Menimbang BB
8 Memberikan Urinal
9 Menolong BAB
10 Memberikan Obat melalui kulit
11 Meneteskan Obat melalui hidung
12 Mengambil Pem.Urine biasa
13 Memasang alat pengaman TT
8. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
1 Memindahkan Px menuju kursi roda
2 Mengatur Posisi :
● Fowler
● Sim
● Trendelenburg
3 Mengganti alat tenun dengan pasien
diatasnya
4 Observasi :
● Suhu
● Nadi
● Tensi
● Pernafasan
5 Memandikan Px di TT
 PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG
6 Menyisir rambut
7 Mencuci Rambut
8 Menyikat Gigi
9 Membersihkan Mulut
10 Memotong Kuku
11 Menghidangkan makan/minum pada
PX yg tidak mampu.
12 Menolong memberikan makan dan
minum
13 Membersihkan vulva dan parineum
14 Memberikan gliserin spuit
15 Memberikan Hukna :
a.) Huknah Rendah
b.) Huknah Tinggi
16 Membuka Balutan
17 Mengangkat Jahitan
18 Merawat Luka Bersih/Kotor
19 Memberi kompres basah
20 Memberi bantal air
21 Perawatan Px meninggal dunia
22 Memberi obat melalui mulut
23 Memberi obat melalui anus
24 Pengambilan bahan urine clearance test
25 Menampung urine 24 jam
26 Menyediakan pemeriksaan kultur feces
27 Mengambil darah perifer
28 Membuat sensus harian
29 Mengisi form permintaan barang
30 Membuat form permintaan rutin
a.) Obat
b.) Perbaikan Alat
c.) Pem.Laboratorium
31 Mendampingi Px Konsul
32 Melatih Px nafas dalam dan batuk
33 Menolong Px pindah k ruang lain
34 Melaksanakan orientasi pada PX Baru
9. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
1 Memberikan Suntikan
a.) Subcutan
b.) Intra kutan
c.) Intra Musculer
2 Mengambil darah vena
3 Memberikan O2
10. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
1 Memberikan suntikan intravena
2 Memberikan infus
3 Memberikan Tranfusi
11. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
1 Pengambilan darah arteri
2 Melakukan auskultasi, menilai bising
usus abnormal :
3 Memeriksa fungsi peralatan suction
4 Memeriksa NG Tube sebelum memberi
kan sonde
5 Observasi skin test positif
6 Observasi keluhan gatal
7 Mengukur berat jenis urine
12. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
a.)Tanda - tanda nekrose dan infiltrasi
b.)Tanda tanda infeksi
c.)Kecepatan dan irama nafas
 d.)Keluhan Konstipasi

PENILAIAN
UNSUR KOMPETENSI SEMESTER I SEMESTER II
ATASAN ATASAN
NILAI NILAI
LANGSUNG LANGSUNG
e.)Keluhan sakit kepala
f.)Keluhan baal dan kesemutan
g.)Keluhan gangguan penglihatan
h.)Kemampuan mobilitas
i.)Membuat laporan
■ Pagi
■ Sore
■ Malam
13. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III
1 Memasang NG tube
2 Observasi pendarahan
3 Observasi dehidrasi
4 Observasi gangguan sirkulasi
5 Reaksi tranfusi
6 Observasi obst jalan nafas
7 Observasi respon terhadap pemberian
obat
8 Observasi kemampuan bicara
9 Menyusun daftar dinas
14. Melakukan program penyuluhan dengan metode
sederhana kepada masyarakat.
15. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
kader.
16. Melaksanakan tugas anestesi operasi besar

17. Melaksanakan tugas anestesi operasi khusus.

18. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi khusus.
19. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
kelompok.
20. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
masyarakat.
21. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada kelompok.

Mengetahui Surabaya,

MITRA BESTARI PERAWAT PENYELIA

........................................ ........................................
PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

10

11

12
 JUMLAH KESELURUHAN

VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

…………………… tanggal, ……………………………….

Pejabat Pengusul :

NIP.

VII Catatan Tim Penilai

…………………… tanggal, ……………………………….

Ketua Tim Penilai

NIP.
VIII Catatan Pejabat Penilai

…………………… tanggal, ……………………………….

Pejabat Penilai

NIP.
………………….

………………….
………………….