PEMERINTAH KOTA BEKASIDINAS
KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIABANG TENGAH
Alamat:Jl.MawarIndahBlokA2No.2BekasiUtaraTelp. 021-88970618
 
SURAT KETERANGAN HAMIL
YangbertandatangandibawahiniMenerangkanbahwa:
 Nama
 : . . . . . . . . . . . . . . . .
U m u r  
 : . . . . . . . . . . . . .TahunPadahasilpemeriksaan,pasiendinyatakanH a m i l . .
. . . . . .
T a k s i r a n
  P e r s a l i n a n
. . . . . . . . . . . . T D   :  
.   .   .   .   .   m m H g T F U : . . . .
.
c m D J J   : .   . .   .
.   x / m e n i t G e r a k a n J a n i n :
A k ti f / T i d a k A k ti f
DemikianSuratKeteranganinidiberikanuntukDigunakansebagaimanamestinya
 
B e k a s i ,
. . . . . . . .
  2 0 1 8