No.

1-7, JALAN PPS 2/2, PUSAT

PERNIAGAAN SALAK 2, 43900
SEPANG, SELANGOR DARUL EHSAN.
Tahun 2023 / 1444H

BORANG PENDAFTARAN HAJI.

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI JEMAAH
NAMA (Termasuk gelaran - Tan Sri, Dato’ dll): GAMBAR

No. Kad Pengenalan : No. Akaun Tabung Haji :

No. Pendaftaran Haji : Tahun Terakhir Menunaikan Haji :

No. Pasport Antarabangsa : Pekerjaan : D. PILIHAN PENERBANGAN :

AWAL AKHIR
No. Telefon (Rumah / Bimbit) : No. Telefon Pejabat :

E. MASALAH KESIHATAN :
Alamat Tempat Tinggal :

MEROKOK
YA TIDAK
MAKLUMAT WARIS DI MALAYSIA F. PILIHAN ARAFAH / MINA

NAMA :
NO. TEL :

B. AHLI KELUARGA YANG MENGIKUTI ROMBONGAN

(MAHRAM)
KHEMAH
ULANG ALIK
PERKHIDMATAN MASYA'IR
NAIK TARAF (PMN)

BIL NAMA NO K/P HUBUNGAN

CATATAN
HARGA PAKEJ YANG DITAWARKAN ADALAH SEPERTI DI
LAMPIRAN.
PILIHAN KOD PAKEJ HARGA PAKEJ

Tandatangan : WAKIL YANG BERDAFTAR

Nama :

No. Telefon :