KOMITE PENGENDALIAN PENCEGAHAN

INFEKSI
FORM MONITORING
RUMAH SAKIT MITRA SIAGA

RUANGAN/UNIT :
TANGGAL :
AUDITOR :

No Kegiatan Ya Tidak Temuan Tindak Paraf kepala

lanjut Ruang/Instalasi
A. PETUGAS
Rambut bersih dan rapi
Pakian bersih dan rapi
Kuku pendek dan bersih
B. KEBERSIHAN RUANG DAN
FASILITAS KAMAR PASIEN
Lantai tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Dinding tidak berjamur
Tidak ada lawa lawa
Tempat limbah tertutup
Fasilitas kebersihan tangan : sabun
handrub tissue sticker cuci tangan
Kebersihan furniture di sekitar pasien
Kebersihan peralatan medis disekitas
pasien
Tempat tidur pasien tidak berdebu
Kebersihan gorden
Linen bersih, tidak sobek dan tidak
ada noda
C. KEPATUHAN PETUGAS
Melakukan kebersihan tangan 5
moment
Menggunakan APD sesuai kebutuhan
Membuang limbah sesuai standar
Menempatkan linen kotor pada
tempatnya
Melakukan monitoring ruangan
dengan checklist : kelembaban udara,
tekanan udara, suhu nruang dan suhu
kulkas
D. KONDISI ALAT DAN BAHAN
STERIL DARI CSSD
Alat dan bahan steril tidak dalam
masa kadaluarsa
Kemasan utuh
Penyimpanan sesuai

Tegal,
Mengetahui
Ketua Komite PPI IPCN

Muhtarom S.Kep.,Ners Muhamad Fais Marzuki

NIP : 207.17.05.78.204 S.Kep.,Ners
NIP : 220.17.04.95.222