BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa
bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di
butuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta
mampu mengatasi tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya.
Serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005).
Menurut Sekretaris Jendral Dapertemen Kesehatan (Sekjen Depkes), H. Syafii
Ahmad, kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara
termasuk Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi
memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain,
tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyusuaikan dengan
berbagai perubahan, serta mengelola konflik dan stres tersebut. ( Dapertemen Kesehatan,
2007).
Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak
permasalahan jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat.
Pada study terbaru WHO di 14 negara menunjukkan bahwa pada negara-negara
berkembang, sekitar 76-85 % kasus gangguan jiwa parah tidak dapat pengobatan apapun
pada tahun utama (Hardian, 2008). Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang demikian tinggi dibandingkan dengan masalah kesehatan lain
yang ada dimasyarakat.
Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data Departemen
Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan mental emosional.
Sedangkan 4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani akibat
kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin berat
mendorong jumlah penderita gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian
meningkat, diperkirakan sekitar 50 juta atau 25 % dari juta penduduk Indonesia
mengalami gangguan jiwa (Nurdwiyanti, 2008).
Di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa adalah halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan, dan
10% adalah halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan. Angka terjadinya halusinasi

50
 cukup tinggi. Berdasarkan hasil dari data yang diperoleh RSKJ Provinsi Bengkulu
menunjukkan bahwa dari 169 orang pasien yang dirawat, 87 orang (57,74%) diantaranya
adalah pasien dengan halusinasi, pasien berjumlah 159 orang, dengan jumlah pasien
halusinasi sebanyak 58 orang.

B. Rumusan Masalah
1. Apayang dimaksud dengan halusinasi ?
2. Jelaskan klasifikasi halusinasi ?
3. Jelaskan tanda dan gejala halusinasi ?
4. Jelaskan Etiologi Halusinasi?
5. Jelaskan rentang respon halusinasi?
6. Jelaskan pohon masalah halusinasi ?
7. Jelaskan penatalaksanaan halusnasi?
8. Jelaskan asuhan keperawatan pada pasein halusinasi?
9. Jelaskan strategi penalaksanaan indakan keperawatan?

C.Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan jiwa pada klien dengan halusinasi
diruang anggrek RSKJ Provinsi Bengkulu.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan halusinasi
b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien halusinasi
c. Mahasiswa mampu melakukan intervensi keperawatan kepada klien halusinasi
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan
halusinasi
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan pada klien dengan
halusinasi
f. Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan
halusinasi
g. Mahasiswa mampu membandingkan kesenjangan antara teori dengan kenyataan
yang kelompok dapatkan.
50
D.Manfaat

Manfaat Praktis
a. Bagi Penulis Mengetahui asuhan keperawatan pasien Ny.D dengan gangguan
Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
b. Bagi Rumah Sakit Asuhan Keperawatan dengan halusinasi dengar dapat
digunakan sebagai acuan dalam melakukan tindakan keperawatan dan juga
sebagai bahan masukan dan informasi pada perawat yang ada di Rumah Sakit
untuk menaikkan mutu dan pelayanan Rskj soeprapto Bengkulu khususnya pada
pasien halusinasi pendengaran.

a. Bagi Institusi Pendidikan Dapat meningkatkan kualitas dan pengembangan ilmu

pengetahuan tentang asuhan keperawatan jiwa khususnya halusinasi.
b. Bagi Pembaca Sebagai sarana untuk memperoleh pengetahuan tentang
perawatan gangguan jiwa terutama pada anggota keluarga khususnya dengan klien
yang mengalami gangguan jiwa khususnya halusinasi

50
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. KONSEP DASAR TEORI HALUSINASI

A. Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami
perubahan sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghiduan.Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak
ada. (WHO, 2006).
Halusinasi ialah terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat
simulus (Yosep, 2009).
Halusinasi sebagai “hallucinations are defined as false sensory impressions or
experiences” yaitu halusinasi sebagai bayangan palsu atau pengalaman indera.(Stuart,
2004).
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera
seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin
organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik (Maramis, 2005).
Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi merupakan bentuk kesalahan
pengamatan tanpa pengamatan objektivitas penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik
yang adekuat.

B. Etiologi
1. Faktor Prediposisi
Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan
limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.

50
 2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan
dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan
terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks
bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi
otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.

2. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan
tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang
diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

c. Sumber koping
50
 Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

C. Tanda Gejala Halusinasi

Menurut Yosep, 2009 tanda dan gejala halusinasi adalah :
1. Melihat bayangan yang menyuruh melakukan sesuatu berbahaya.
2. Melihat seseorang yang sudah meninggal.
3. Melihat orang yang mengancam diri klien atau orang lain
4. Bicara atau tertawa sendiri.
5. Marah-marah tanpa sebab.
6. Menutup mata.
7. Mulut komat-kamit
8. Ada gerakan tangan
9. Tersenyum
10. Gelisah
11. Menyendiri, melamun

D. Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Yosep, 2009 proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap yaitu:
1. Tahap pertama
Pada fase ini halusinasi berada pada tahap menyenangkan dengan tingkat ansietas
sedang, secara umum halusinasi bersifat menyenangkan.Adapun karakteristik yang
tampak pada individu adalah orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi
seperti ansietas, kesepian, merasa takut serta mencoba memusatkan penenangan
pikiran untuk mengurangi ansietas.
2. Tahap kedua
Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap menyalahkan dengan tingkat kecemasan
yang berat. Adapun karakteristik yang tampak pada individu yaitu individu merasa
kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber
yang dipersiapkan, individu mungkin merasa malu dengan pengalaman sensorinya
dan menarik diri dari orang lain.
3. Tahap ketiga

50
 Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap pengendalian dengan tingkat ansietas
berat, pengalaman sensori yang dirasakan individu menjadi penguasa.Adapun
karakteristik yang tampak pada individu adalah orang yang berhalusinasi menyerah
untuk melawan pengalaman halusinasinya dan membiarkan halusinasi tersebut
menguasai dirinya, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori
tersebut berakhir.
4. Tahap keempat
Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap menakutkan dengan tingkat ansietas
panic. Adapun karakteristik yang tampak pada individu adalah pengalaman sensori
mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah, dimana halusinasi bisa
berlangsung beberapa jam atau beberapa hari, apabila tidak ada intervensi terapeutik.

E. Klasifikasi Halusinasi
1. Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan 
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penciuman
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum.
Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi perabaan
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau
orang lain.
5. Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan.

50
 6. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. (Menurut Stuart,
2007).

F. Rentang Respon
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
1. Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
2. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang
didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang
ada di dalam maupun di luar dirinya.
3. Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai
banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
4. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian
masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang
berlaku.
5. Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan
antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
6. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls
eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area
tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami
sebelumnya.
7. Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang.
8. Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya
umum yang berlaku.
9. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya
umum yang berlaku.
50
 10. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain.
11. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.

G. Mekanisme Koping
1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggung jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
(Stuart, 2007).

H. Penatalaksanaan
Menurut Yosep (2009) pentalakasanaan pada halusinasi yaitu :
1. Medis (Psikofarmako)
a. Chlorpromazine
1) Indikasi
Indikasi obat ini utnuk sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam kemampuan
menilai realitas, kesadaran diri terganggu, daya ingat norma social dan tilik
diri terganggu. Berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental seperti: waham dan
halusinasi. Gangguan perasaan dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali,
berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari seperti tidak mampu bekerja,
hubungan social dan melakukan kegiatan rutin.
2) Mekanisme kerja
Memblokade dopamine pada reseptor pasca sinap di otak, khususnya system
ekstra pyramidal.
3) Efek samping
- Sedasi, dimana pasien mengatakan merasa melayang-layang antar sadar
atau tidak sadar.
- Gangguan otonomi (hipotensi) antikolinergik atau parasimpatik, seperti
mulut kering, kesulitan dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata
kabur, tekana intraokuler meninggi, gangguan irama jantung.
- Gangguan ektrapiramidal seperti : distonia akut, akathsia syndrome
parkinsontren, atau bradikinesia regiditas.
4) Kontra indikasi
50
 Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi (kejang,
perubahan kesadaran), kelainan jantung, febris (panas), ketergantungan obat,
penyakit SSP (system saraf pusat), gangguan kesadaran disebabkan oleh
depresan.
5) Penggunaan obat
Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut di berikan 3x100mg. Apabila
kondisi klien sudah stabil dosisnya di kurangi menjadi 1x100mg pada malam
hari saja.
b. Haloperidol (HLD)
1) Indikasi
Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu pasien yang berdaya berat dalam
kemampuan menilai realitas, baik dalam fungsi mental dan dalam fungsi
kehidupan sehari-hari.
2) Mekanisme kerja
Obat anti psikis ini dapat memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik
neuron di otak, khususnya system limbic dan system pyramidal.
3) Efek samping
- Sedasi dan inhibisi psikomotor
- Gangguan miksi dan parasimpatik, defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,
tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung.
4) Kontra indikasi
Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi (kejang,
perubahan kesadaran), kelainan jantung, febris (panas), ketergantungan obat,
penyakit SSP (system saraf pusat), gangguan kesadaran.
5) Penggunaan obat
Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut biasanya dalam bentuk
injeksi 3x5mg IM pemberian ini dilakukan 3x24 jam. Sedangkan pemberian
peroral di berikan 3x1,5mg atau 3x5 mg.
c. Trihexyphenidil (THP)
1) Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu segala jenis penyakit parkinson,
termasuk pasca encephalitis (infeksi obat yang disebabkan oleh virus atau
bakteri) dan idiopatik (tanpa penyebab yang jelas). Sindrom Parkinson akibat
obat, misalnya reserpina dan fenotiazine.
2) Mekanisme kerja
50
 Obat ini sinergis (bekerja bersama) dengan obat kiniden; obat depreson, dan
antikolinergik lainnya.
3) Efek samping
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi
(gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan), konstipasi, takikardia,
dilatasi, ginjal, retensi urine.
4) Kontra indikasi
Kontra indikasinya seperti hipersensitif terhadap trihexypenidil (THP),
glaucoma sudut sempit, psikosis berat psikoneurosis, hipertropi prostat, dan
obstruksi saluran edema.
5) Penggunaan obat
Penggunaan obat ini di berikan pada klien dengan dosis 3x2 mg sebagai anti
parkinson.

2. Keperawatan
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan antara lain yaitu :
1) Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dna ketakutan klien akibat
halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan dilakukan secara individual dan
usahakan agar terjadi kontak mata, kalau bisa pasien disentuh atau dipegang.
Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke
kamar atau mendekati klien, bicaralah dengan klien. Begitu juga bila akan
meninggalkannya hendaknya klien diberitahu. Klien diberitahu tindakan yang akan
dilakukan. Di ruangan itu hendaknya disediakan sarana yang dapat merangsang
perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam
dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan.

2) Melaksanakan program terapi dokter

50
 Sering kali klien menolak obat yang diberikan sehubungan dengan rangsangan
halusinasi yang diterimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif.
Perawat harus mengamati agar obat yang diberikan betul ditelannya, serta reaksi
obat yang diberikan.
3) Menggali permasalahan klien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah
klien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi
masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga
klien atau orang lain yang dekat dengan klien.
4) Memberi aktivitas pada klien
Klien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah
raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu
mengarahkan klien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain.
Klien diajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
5) Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga klien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data klien agar ada
kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalnya dari
percakapan dengan klien diketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki-
laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak
terdengar jelas. Perawat menyarankan agar klien jangan menyendiri dan
menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini
hendaknya diberitahukan pada keluarga klien dan petugas lain agar tidak
membiarkan klien sendirian dan saran yang diberikan tidak bertentangan.

50
 I. Pohon Masalah

Resiko perilaku
kekerasan

Defisit
perawatan diri

Gangguan persepsi Gangguan proses

sensori : halusinasi pikir : waham

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Ketidakefektif
Koping Individu

J. Masalah Keperawatan

Adapun masalah keperawatan yang muncul adalah :

1. Halusinasi
2. Resiko perilaku kekerasan

50
K. Prinsip Tindakan Keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
2. Membantu klien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi
3. Melatih klien cara mengontrol halusinasi
a. Menghardik
b. Patuh minum obat
c. Bercakap-cakap
d. Melakukan aktivitas sehari-hari

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

A. Pengkajian

Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama
dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan
kebutuhan, atau masalah klien.Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis,
sosial, dan spiritual.Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir
pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian.
Isi pengkajian meliputi :

1. Identitas klien
1.Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang : nama,perawat,nama klien,tujuan,waktu,tempat pertempuan,topik yang akan
di bicarakan
2.Usia dan No.Rekam Medik
3.Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat
2. Keluhan utama atau alasan masuk
Tanyakan kepada klien / keluarga
1.Apa yang menyebabkan kllien/keluarga datang kerumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga,untuk mengatasi masalah ini?
3.Bagamaina hasilnya?
3. Faktor predisposisi

50
 1.tanyakan kepada klien /keluarga apakah klien penah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu
2.tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.apabila dia dapat beradaptasi di
masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa
3,Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan,mengalami,atau
menyaksikan penganiyaan fisik,seksual,penolakan dari lingkungan ,kekerasan dalam
keluarga,dan tindakan kriminal ,beri tanda sesuai dengan penjelasan klien/keluarga
dan apakah klien sebagai pelaku,korban,dan atau saksi
4.Tanyakan kepda klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lain yang engalami
gangguan jiwa,Apabilaada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan
jiwa,tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
5.Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan,kehilangan/perpisahan/kematian,trauma selama tubuh kembang) yang
pernah dialami klien di masa lalu

4. Aspek fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ
1.Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan sarah,nadi,suhu,pernapasan klien
2.ukur tinggi badan dan berat badan klien
3.Tanyakan apakah berat badan klien naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil
4.tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada keluhan fisik yang di rasakan oleh
klien
5.kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ serta jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6.Masalahkeperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

5. Aspek psikososial
a.Genogram yang menggambarkan tiga generasi b)
b.Konsep diric)
c.Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikutidalam masyarakatd)
d.Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah6.
 
6.Status mental
 Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klie
n,interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori,
tingkatkonsentrasi, dan berhitung.
50
7.Kebutuhan persiapan pulanga)
1.Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali. 
2.  Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan
danmerapikan pakaian. 
3. Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
4. Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah. 
5. Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.

1. Mekanisme koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau pada keluarganya.
Baik adaptif maupun maladatif
2. Masalah psikososial dan lingkungan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau pada keluarganya .untuk setiap
masalah yang dimiliki klien,berikan uraian spesifik,singkat dan jelas.
3. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien.untuk setiap poin yang dimiliki
klien,simpulkan dalam masalah
4. Aspek medic
Tuliskan diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat.Tuliskan obat-obat klien saat ini, baik obat fisik maupun psikofarmaka dan
terapi lain

Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam sebagai
berikut :
1. Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui
observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
2. Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga.
Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang
langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil
dari hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder.

Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data
yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :
1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan

50
 a. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan
pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak lanjut secara periodik karena
tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi
masalah.
b. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi,
sebagai program antisipasi terhadap masalah.
2. Ada masalah dengan kemungkinan
a. Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan
masalah.
b. Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.

Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung

merumuskan masalah keperawatan dan masalah kolaboartif.Menurut FASID pada tahun
1983 dan INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan
serta dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).
Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan akibat.Masalah utama
adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien.Umumnya,
masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.Penyebab adalah
salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama.
Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian
seterusnya. Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan
efek atau akibat dari masalah utama.
B. Diagnosa Keperawatan
Menurut Stuart dan Laraia yang dikutip oleh Keliat (2005) diagnosa keperawatan
adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien baik aktual maupun
potensial.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul klien dengan masalah utama
perubahan persepsi sensori : halusinasi menurut Yosep (2009) adalah sebagai berikut :
1. Resiko tinggi perilaku kekerasan.
2. Perubahan persepsi sensori halusinasi

50
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan atau perencanaan adalah preskripsi untuk perilaku
spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh
perawat.Intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil
pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan (Doenges, 1999).
Intervensi keperawatan klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori
halusinasi (Komite Keperawatan RSKD. Atma Husada Mahakam Samarinda, 2009)
adalah :
1. Membina Hubungan Saling Percaya
a. Klien
1) Tujuan
Klien mampu membina hubungan saling percaya.
2) Kriteria evaluasi
Klien dapat mengungkapkan perasaan dan keadaannya saat ini secara verbal.
3) Intervensi
- Salam terapeutik;
- Perkenalkan diri;
- Jelaskan tujuan interaksi;
- Ciptakan lingkungan yang tenang;
- Buat kontrak yang jelas;
- Yakinkan bahwa kerahasiaan pasien senantiasa terjaga;
- Tanyakan harapan terhadap pertemuan.
b. Keluarga
1) Tujuan
Keluarga mampu membina hubungan saling percaya.
2) Kriteria evaluasi
Keluarga dapat mengungkapkan perasaannya dan keadaannya pasien saat ini.
3) Intervensi
- Salam terapeutik;
- Perkenalkan diri
- Jelaskan tujuan interaksi;
- Ciptakan lingkungan yang tenang;
- Buat kontrak yang jelas;
- Tanyakan harapan terhadap pertemuan;
50
 - Tepati waktu

2. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi

a. Klien
1) Tujuan
Klien mampu : mengenali halusinasi yang dialaminya, mengontrol
halusinasinya, dan mengikuti program pengobatan secara optimal.
2) Kriteria evaluasi
- Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan
dan mampu memperagakan cara mengontrol halusinasinya.
- Klien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
- Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
membuat jadwal kegiatan sehari-hari serta mampu memperagakannya.
- Klien mampu menyebutkan kegiatan apa saja yang sudah dilakukan dan
mampu menyebutkan manfaat dari program pengobatan.
3) Intervensi
- Bantu klien mengenal halusinasinya :
 Isi;
 Waktu terjadinya;
 Frekuensi;
 Situasi pencetus;
 Perasaan saat terjadi halusinasi.
- Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi, tahapan
tindakannya meliputi :
 Jelaskan cara menghardik halusinasi;
 Peragakan cara menghardik;
 Minta klien memperagakan ulang;
 Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku klien;
 Masukkan dalam jadwal kegiatan sehari-hari.
b. Keluarga
1) Tujuan

50
 Keluarga mampu merawat klien dengan halusinasi di rumah dan menjadi
sistem pendukung yang efektif bagi klien.
2) Kriteria evaluasi
- Keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi.
- Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal
keluarga.
- Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu melaksanakan follow up rujukan.
3) Intervensi
- Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat kllien;
- Jelaskan tentang pengetahuan tentang halusinasi;

c. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Isolasi Sosial

1) Klien
a) Tujuan
Klien mampu : menyadari penyebab isolasi sosial dan berinteraksi dengan
orang lain.
b) Kriteria evaluasi
- Klien dapat menyebutkan : mengenal penyebab isolasi sosial,
menyebutkan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain,
dan melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan
seorang perawat).
- Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap
(dengan 1 orang klien).
- Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap
(dengan 2 orang klien atau lebih).
2) Keluarga
a) Tujuan
Keluarga mampu merawat klien dengan isolasi sosial di rumah dan
menjadi sistem pendukung yang efektif bagi klien.
b) Kriteria evaluasi
- Keluarga mampu menjelaskan tentang : pengertian isolasi sosial,
tanda dan gejala isolasi sosial, penyebab isolasi sosial, dampak isolasi
50
 sosial, cara merawat klien isolasi sosial, sikap keluarga untuk
membantu klien mengatasi isolasi sosial, pengobatan yang
berkelanjutan dan mencegah putus obat, tempat rujukan dan fasilitas
kesehatan yang tersedia bagi klien.
- Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat
jadwal keluarga
- Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat
jadwal keluarga.
- Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu melaksanakan follow up rujukan.
c) Intervensi
- Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat klien;
- Jelaskan tentang :
 Pengertian tentangisoalsi sosial;
 Tanda dan gejala isolasi sosial;
 Penyebab klien isolasi sosial;
 Dampak menarik diri (cara berkomunkasi, pemberian obat, dan
pemberian aktifitas kepada klien).
3) Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau;
4) Bermain peran cara merawat klien;
5) Rencana tindak lanjut keluarga dan jadwal keluarga untuk merawat klien.

D. Implementasi
Pelaksanaan atau implementasi adalah tahapan ketika perawat mengaplikasikan
ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang
telah ditetapkan.
Kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat pada tahap implementasi adalah
kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling
percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan tehnik psikomotor, kemampuan
melakukan observasi sistemis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan,
kemampuan advokasi dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2008).

50
E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien (Keliat, 2005). Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan
pendekatan SOAP sebagai pola pikir.
S : merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan menanyakan “bagaimana perasaan Ibu setelah
latihan nafas dalam?”.
O : merupakan respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan
dilakukan. Atau menanyakan kembali apa yang telah diajarkan atau memberi umpan
balik sesuai dengan hasil observasi.
A : adalah analisis ulang atas data subjektif atau objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data kontra indikasi dengan
masalah yang ada.Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.
P : merupakan perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respons
klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut oleh perawat.

F. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan
yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.Dokumentasi keperawatan juga
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005).Dokumentasikan semua
tindakan beserta respon klien (Keliat, 2005).

50
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian
Ruang Rawat : Anggrek RSKJ Sueprapto Provinsi Bengkulu
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Ny. D
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
No. MR : 02.93.69
Tanggal pengkajian : 08 /02/ 2020
Informan : Klien
Alamat lengkap : Kepahiang

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa oleh Ibu dan perawat puskesmas kepahiang ke RSKJ Soeprato
Provinsi Bengkulu pada tanggal 16 Oktober 2019, klien mengatakan bawa klien
sering berbicara, tersenyum, tertawa sendiri dan memecahkan kaca karena
mengikuti bisikan yang di dengarnya dan klien juga pernah mengamuk-ngamuk
lantaran kesal kepada mantan suaminya yang tidak memberi nafkah dan tidak
bertanggung jawab, klien juga memiliki seorang anak yang sekarang usianya lebih
kurang 5 bulan yang sekarang di asuh oleh orang lain. Terakhir pada saat di
lakukan pengkajian klien sudah tampak tenang, namun sesekali masih tampak
tersenyum-senyum sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Gangguan jiwa dimasa lalu
Klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa,berdasarkan
status klien diantar ke RSKJ karena mengalami keluhan bicara
kacau,kurang tidur,ngoceh-ngoceh,emosi labil,dan mengamuk
memecahkan kaca lebih kurang 3 bulan yang lalu.klien mengatakan klien
sudah 3 kali dirawat di RSKJ dengan keluhan yang sama. Klien

50
 mengatakan klien seperti itu karena klien mendengar suara-suara bisikan
dan kesal pada suaminya. Pengobatan sebelumnya
Keluarga klien mengatakan kakak klien berusaha untuk mengalihkan
perhatian klien dengan memberikan modal untuk membuka usaha di
rumah. Namun usaha keluarga tersebut tidak membawa perubahan pada
klien, sehingga 3 bulan terakhir sebelum dibawa ke RSKJ. Soeprapto
Bengkulu, klien kembali menampakkan tanda-tanda gangguan jiwa yang
semakin parah.
b. Trauma
 Aniaya fisik
Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik dengan
mendapatkan perlakuan kasar oleh saudara laki-lakinya.
 Aniaya seksual
Klien mengatakan tidak pernah mengalami perilaku kekerasan
seksual, baik menjadi pelaku, korban maupun saksi dari perilaku
terhadap penganiayaan seksual.
 Penolakan
Klien mengatakan klien pernah berpisah dengan suaminya dengan
alasan ekonomi. Klien merasa masyarakat lingkungan tempat
tinggalnya sedikit menjauh dengan status klien sebagai janda.
Klien juga mengatakan bahwa keluarganya tidak menginginkan
klien untuk sukses dan memiliki cita-cita yang besar.
 Kekerasan dalam keluarga
Klien mengatakan pernah menjadi korban kekerasan dalam
keluarga, klien mendapatkan perlakuan kasar dari saudara laki-
lakinya seperti ditinju dan badan klien dihempaskan ke dinding.
 Tindakan kriminal
Klien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan kriminal, klien
tidak pernah juga menjadi saksi dalam suatu tindakan kriminal dan
klien tidak pernah menjadi korban dalam tindakan kriminal
 Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan di dalam anggota keluarga ada yang mengalami
gangguan jiwa yaitu adik dari ayah kandungnya (paman).

50
  Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan sedih karena ia telah ditinggalkan oleh suaminya
saat klien sedang mengandung anaknya. Klien sedih karena ia ingin
memiliki keluarga yang harmonis dengan memiliki suami, bahkan
klien iri dengan melihat keluarga orang lain yang memiliki suami
dan anaknya tinggal serumah.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
Harga Diri Rendah

IV. Pemeriksaan fisik

1. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36° C
Pernafasan : 24x/menit
2. Ukuran
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 51 kg

3. Keluhan fisik
Klien tidak memiliki keluhan fisik, tidak luka-luka ataupun lecet.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

50
 2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan tubuhnya sehat,tidak kurang suatu apapun. Klien mengatakan
menyukai semua anggota organ tubuhnya.
b. Identitas Diri
Klien mengatakan ia sekolah sampai SMA, klien mengatakan umurnya 35
tahun,klien mengatakan lahir tahun 1985.
c. Peran Diri
Klien mengatakan di rumah ia berperan sebagaikakak tertua dari saudara-
saudaranya, klien mengatakan ingin cepat pulang ke rumahnya.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang karena ingin berkumpul dengan
keluarganya.
e. Harga Diri
Selama di rumah sakit klien mau bergaul dan berinteraksi dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

1. Hubungan Sosial
Klien mengatakan orang yang terdekatnya adalah keluarganya.
2. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan ia beragama islam dan meyakini islam sebagai agamanya.
Klien mengatakan bahwa keadaannya merupakan takdir yang sudah digariskan
dari Tuhan.
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengetahui sholat lima waktu dan puasa namun klien tidak sholat dengan
alasan lupa dan suka diundur-undur saat berada dirumah. Sedangkan di rumah
sakit klien tidak menjalani ibadah seperti shalat lima waktu. Klien mengatakan
tidak merasa ada masalah walaupun tidak sholat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

50
6. Status Mental
a. Penampilan
Saat pengkajian, klien menggunakan pakaian yang bersih,klien mandi 2 kali
sehari,klien tampak rapi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
b. Pembicaraan
Klien berbicara cepat, nada suara keras dan tegas.klien menjawab pertanyaan yang
diberikan. Pembicaraan klien tidak berbelit-belit.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
c. Aktivitas Motorik
Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
d. Alam Perasaan
Pada saat diwawancarai klien mengatakan ia sudah pulih.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
e. Afek
Afek klien labil yaitu emosi klien berubah dengan cepat. Saat interaksi klien, dapat
berubah dengan cepat ketika menangis, tersenyum/tertawa dan marah. Kontak mata
klien ada pada saat interaksi.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien kooperatif selama wawancara, klien mampu mengungkapkan
perasaanya,klien berbicara ketika menjawab pertanyaan perawat dan sesekali klien
mau menceritakan apa yang dia harapkan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
g. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara yang mengajaknya berbicara dan klien
juga mengatakan kadang yang berbicara itu bukanlah dirinya sendiri. Klien
mengatakan ada lelaki yang dekat dengannya dan pernah mengunjunginya selama
di rumah sakit. Suara-suara itu datang tiba-tiba dan tidak menentu. Frekuensi klien
mendengarkan suara-suara tersebut 4 kali dalam sehari.
Masalah Keperawatan : Halusinasi : Pendengaran
h. Proses Pikir
50
 Klien mampu menjawab pertanyaan dan jawaban nya terarah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
i. Isi Pikir
Klien tidak merasa takut bila hanya sendiri,ngobrol sama temannya dan bicaranya
tidur.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
j. Tingkat Kesadaran
Klien sadar klien compos mentis,klien mampu berorientasi terhadap
waktu,tempat,dan lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang dialami lebih satu bulan yang lalu dan
mampu mengingat kejadian saat sebelum klien dirawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Konsentrasi klien mudah dialihkan. Klien tidak mengalami gangguan atau masalah
dalam berhitung hal yang sederhana misalnya soal pengurangan dan penjumlahan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

m. Kemampuan Penilaian
Klien bisa mengambil keputus sendiri,sebagai contoh klien diberi kesempatan
untuk memilih mandi dahulu sebelum makan atau makan dahulu sebelum
mandi,lien memilih mandi duku sebelum makan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
n. Daya Tilik Diri
Klien menyadari kalau dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar
sembuh kembali.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Kebutuhan Klien Pulang

1. Makan
Klien memakan makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Klien menyukai setiap
makanan yang disediakan rumah sakit dan klien tidak memiliki pantangan

50
 makanan. Klien mampu mengambil makanan secara mandiri, klien mampu
meletakan kembali peralatan makan ketempatnya.
2. BAK/BAB
Klien BAK dan BAB secara mandiri dengan menggunakan toilet sebagai tempat
toileting, klien mampu membersihkan diri saat setelah BAK/BAB. Saat keluar dari
WC baju celana klien tampak cukup rapi dan tidak basah.
3. Mandi
Klien mandi 2 kali sehari dan klien menggosok gigi ketika mandi.
4. Pakaian
Klien mampu dalam memilih pakaian tanpa diarahkan oleh perawat. Klien mampu
mengenakan pakaian mandiri. Pakaian yang digunakan oleh klien sudah sesuai.
Pakaian yang digunakan sudah rapi.

5. Istirahat
Klien mengatakan ada tidur siang lebih kurang 1 jam dan tidur malam ± 8 jam.
6.Penggunaan Obat
Klien mendapat 2kali dalam sehari minum obat,pagi dan setelah makan sore.
7.Pemeliharan Kesehatan
Klien mengatakan akan melakukan rawat jalan jika diperbolehkan pulang. Klien
mengatakan ada puskesmas didekat rumahnya. Klien mengatakan bahwa klien
memiliki ibu yang akan menjadi pendukung pengobatan yang dijalani klien.
8.Aktivitas Dirumah
Klien mengatakan di rumah biasanya merapikan kamar tidur, memasak di dapur,
mencuci pakaian sendiri, dan mengasuh anaknya.
6. Aktivitas Diluar rumah
Klien mampu melakukan perjalanan secara mandiri dengan jalan kaki maupun
dengan kendaraan bermotor.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

50
 VIII. Mekanisme Koping
1. Mekanisme Adaptif
Klien dapat menunjukkan kemampuan berorientasi terhadap waktu,tempat dan
lingkungannya.
2. Mekanisme Maladaptif
Klien mengatakan berpisah dengan suaminya sekitar 8 bulan yang lalu lantaran
mantan suaminya tidakmemberi nafkah dan tidak berlangsung jawab,dan anaknya
di berikan orang tuanya kepada orang lain.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

klien mengatakan ada maalah dengan mantan suaminya karena mantan suaminya
tidak bertanggung jawab dan terpisah dengan anaknya yang di berikan kepada orang
tanpa ada persetujuan dari klien.
X. Pengetahuan

Klien tidak sepenuhnya mengetahui tentang penyakit jiwa,klien juga tidak

mengetahui penyebab dari penyakit jiwa dan bagaimana koping yang baik untuk
mengatasi masalah tesebut.
Masalah Keperawatan :Kurang Pengetahuan
XI. Aspek Medis
Diagnosa Medis : F.20 skizofrenia paranoid
Terapi Medis : Klien dapat minum obat secara teratur
Risperidone 2 x 2 mg
Chlorporomazine 1 x/ 2 2mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

50
 2. Resiko Perilaku Kekerasan

XIII. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Hambatan
Persepsi Sensori : Komunikasi Verbal
Halusinasi

Defisit
Perawatan Diri Isolasi Sosial

Gangguan Isi
Harga Diri Rendah Pikir : Waham

Koping Keluarga Tidak Efektif Kurang Pengetahuan

50
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Klien masuk RSKJ SUEPRAPTO PROVINSI BENGKULU diantar oleh
pihak keluarga melalui IGD dengan keluhan klien gelisah sejak seminggu sebelum
masuk rumah sakit, bicara dan tertawa sendiri di rumah, bicara ngawur, merasa jadi
orang hebat, emosi labil, klien suka marah-marah tanpa sebab, mondar mandir dalam
rumah dan tidur malam kurang.
Berdasarkan data tersebut menurut WHO (2014) halusinasi adalah salah satu
gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori, seperti merasakan
sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Gangguan halusinasi timbul setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus
asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Berdasarkan hasil pengkajian yang ditemukan, halusinasi yang ditemukan
pada pasien ini diakibatkan karena adanya masalah didalam keluarga seperti
perpisahan Ny. D dan suamiya yang tanpa perceraian, adanya perselisihan antara Ny.
D dengan saudara tirinya mengenai pembagian harta, dan terjadi kekerasan yang
dilakukan oleh kakak ipar Ny. D terhadap dirinya. Masalah yang terjadi ini tidak
terselesaikan dengan baik sehingga menimbulkan koping yang maladaptif, hal ini
ditunjukkan dengan klien jarang keluar rumah dan sering bicara sendiri, mudah
tersinggung dan marah sehingga beresiko untuk melakukan perilaku kekerasan.
Hal ini sesuai dengan teori dalam Stuart (2007) dimana faktor pretisipasi pada
klien dengan gangguan halusinasi dapat muncul setelah adanya hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa, dan tidak berdaya.
Adanya faktor perpisahan dan kekerasan dari kakak ipar yang pernah melakukan
kekerasan merupakan faktor penyebab Ny. D masuk ke rumah sakit jiwa. Menurut
Sunardi (2005) faktor predisposisi gangguan halusinasi dapat muncul sebagai proses
panjang yang berhubungan dengan kepribadian seseorang, karena itu halusinasi
dipengaruhi oleh pengalam-pengalaman psikologis seseorang. Hal ini juga di alami

50
 Ny. D yang memiliki masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu ditinggalkan oleh
suaminya ketika mengandung anak 3 bulan., sehingga Ny. D sering menyendiri.
Namun Ny. D tidak memiliki masalah dengan lingkungan sekitar ia tinggal,hanya di
dalam keluarga.
Tanda dan gejala yang halusinasi menurut Depkes adalah sebagai berikut :
bicara, senyum, dan tertawa sendiri; tidak mampu mandiri dalam mandi, berpakaian
dan berhias dengan rapi; beicara kacau kadang-kadang tidak masuk akal; sikap curiga
dan bermusuhan, ketakutan; tampak bingung; mondar mandir; konsentrasi kurang;
perubahan kemampuan memecahkan masalah, dan menarik diri. Gejala-gejala
tersebut juga dialami oleh Ny.D seperti Ny.D sering tersenyum sendiri, mondar
mandir, Ny.D mampu mandi secara mandiri tetapi malas melakukannya begitu juga
berhias diri Ny.D berbicara berbelit-belit tetapi sampai juga pada tujuan pembicaraan.
Ny.D merasa sedih ingin cepat pulang. Ny.D akan merespon dan bereaksi apabila di
beri rangsangan dan juga konsentrasi Ny.D mudah dialihkan.

Menurut Keliat (2009) didalam pengkajian harus dijelaskan jenis dan isi
halusinasi, waktu, frekuensi, dan situasi yang menyebabkan halusinasi, serta respon
klien terhadap halusinasinya. Dalam pengkajian difokuskan pada pola persepsi pada
Ny.D, didapatkan data bahwa Ny.D mengalami halusinasi pendengaran. Ny.D kadang
mendengar suara-suara yang mengajaknya berbicara, suara itu muncul dimana saja
dalam kondisi Ny.D sedang melakukan apapun dan terjadi sebanyak ± 4 kali sehari.
Menurut Yosep (2011) pada penderita gangguan jiwa dapat terjadi gangguan
isi pikir antara lain : waham,fobia,keadaan orang lain yang dihubungkan dengan
dirinya sendiri, dan pikiran terpaku pada suatu ide saja. Hal ini juga ditemukan pada
Ny.D yang mengalami gangguan pikiran yaitu didalam pikirannya Ny.D dapat
mengontrol planet-planet dan dirinya selalu dikitari oleh planet-plenet tersebut.

B. DIAGNOSA
Menurut NANDA (2009-2011) pada diagnosa gangguan persepsi halusinasi
memiliki batasan karakteristik: perubahan dalam perilaku, perubahan dalam
manajemen koping, disorientasi, konsentrasi buruk, gelisah, dan distorsi sensori
seperti bicara sendiri, tertawa sendiri mendengar suara yang tidak nyata, dan mondar-
mandir. Data yang memperkuat penulis mengangkat diagnosa gangguan persepsi
sensori: Halusinasi pendengaran yaitu data subyektif yang diperoleh dari Ny.D yaitu

50
 Ny.D mengatakan sering mendengar suara-suara yang selalu mengajaknya berbicara
dan tidak tau dari mana sedangkan data obyektif yang didapatkan klien sering bicara
sendiri, tertawa sendiri, mondar-mandir, dan menyendiri. Kesimpulannya dari hasil
pengkajian didapatkan 6 diagnosa keperawatan jiwa lainnya yaitu halusinasi sebagai
core problem, defisit perawatan diri, waham kebesaran, resiko perilaku kekarasan,
isolasi sosial, dan harga diri rendah. Halusinasi disebabkan karena adanya koping
individu yang tidak efektif sehingga menyebabkan individu bisa mengalami harga diri
rendah, harga diri rendah dapat menyebabkan isolasi sosial, dan terjadi gangguan
proses pikir serta halusinasi yang berujung pada resiko perilaku kekerasan. Isolasi
sosial akan berdampak pada defisit perawatan diri. Harga diri rendah juga akan
menyebabkan waham yang akan berdampak pada perilaku kekerasan dan hambatan
komunikasi verbal.

C.ANALISA DATA

No Data Masalah

1 DS: Halusinasi Pendengaran

 Klien mengatakan sering mendengar suara-

suara atau bisikan
 Klien mengatkan pernah berbicara ngoceh-
ngoceh tidak jelasa
 Klien mengatakan sekarang dia tidak
mendengar suara bsikan lagi
DO:

 Klien sudah tampak tenang

 Klien tidak ngoceh-ngoceh lagi
 Klien kooperatif
 Klien tampak bingung
 Sesekali klien tampak senyum-senyum
sendiri

50
C. INTERVENSI
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial : Ny. D

Diagnosa : Halusinasi pendengaran
Diagn Rencana Tindakan Keperawatan
osis
Tujuan Kriteria Tindakan Keperawatan
Evaluasi

Halusi Pasien mampu: Setelah.....x SP 1

nasi pertemuan,
- Mengena - Bbanntu pasien mengenal halusinasi
Pende pasien dapat
li (isi, waktu terjadinya, frekuensi,
ngaran menyebutkan :
halusinas situasi pencetus perasaan saat
i yang -Isi, waktu, terjadinya halusinasi)
dialami frekuen
- Llatih mengontrol halusinasi dengan
- Mengont si,
cara menghardik.
rol situasi
- Jjelaskan cara menghardik halusinasi
halusinas pencetu
- Pperagakan cara menghardik
i s
- Mminta pasien memperagakan ulang
- Mengiku perasaa
- Mmasukkan dalam jadwal harian
ti n.
pasien
program -Mempu
pengobat mempe
an ragakan
cara
mengo
ntrol
halusin
asinya
SP 2

- Eevaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1 )

- Llatih bicara/bercakap dengan orang
lain saat halusinasi muncul
- Mmasukan dalam jadwal kegiatan
pasien

50
 SP 3

- Eevaluasi kegiatan yang lalu ( SP1

dan 2 )
- Llatih kegiatan agar halusinasi tidak
muncul Tahapannya:
 Jjelaskan pentingnya aktivitas
yang teratur untuk mengatasi
halusinasi.
 Ssusun jadwal aktivitas sehari-
hari sesuai dengan aktivitas yang
telah dilatih (dari bangun tidur
sampai tidur malam)
- Ssusun jadwal sktivitas sehari-hari
sesuai dengan aktivitas yang telah
dilatih.
SP 4

- Eevaluasi kemampuan pasien yang

lalu ( SP 1, 2 dan 3 )
- Ttanyakan program kegiatan
- Jjelaskan pentingnya penggunaan
obat
- Jjelaskan akibat bila tidak digunakan
sesuai program
- Jjelaskan cara mendapatkan
obat/berobat
- Jjelaskan pengobatan
- Llatih pasien minum obat
- Mmasukkan kedalam jadwal harian
pasien

Keluarga Setelah ... x SP 1

mampu merawat pertemuan,

50
anggota keluarga - Iidentifikasi masalah keluarga dalam
keluarga yang mampu merawat pasien dengan masalah
mengalami menjelaskan halusinasi
masalah tentang - Jjelasakn pengertian halusinasi
halusinasi halusinasi. - Jjelaskan jenis-jenis halusinasi
- Jjelaskan tanda dan gejala halusinasi
- Jjelaskan cara merawat pasien
halusinasi(cara berkomunikasi,
pemberian obat, pemberian aktivitas
kepada pasien)
- Jjelaskan sumber-sumber
pelayanankesehatan yang bisa
djangkau
- bbuat keluarga/jadwal keluarga untuk
merawat pasien
SP 2

- Eevaluasi kemampuan SP 1
- Llatih keluarga merawat langsung ke
pasien
- RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
merawat pasien
SP 3

- Eevaluasi kemampuan SP 2
- Llatih keluarga merawat langsung ke
pasien
- RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk
merawat pasien

SP 4

- Eevaluasi kemampuan kelurga

- Eevaluasi kemampuan pasien
- RTL keluarga
 Follow up
 Rujukan

50
D. IMPLEMENTASI

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARA

TGL KEPERAWA F
TAN

1 Senin Gangguan SP 1 S:
03 persepsi klien mengatan
- menyapa pasien memperkenalkan
februari sensori : diri
senang setelah
2020 (Halusinas belajar men
- menanyakan nama panngilan
i O:
pasien
Pukul pendengar tampak mampu
10.00 an) - membuat kontak interaksi yang menghardik
WIB jelas dengan pasien halusinasinya
A:
- memberikan kesempatan kepada
pasien untuk mengungkapkan masalah teratasi
perasaanya mengenai sebagi
perasaannya selama ini P:
intervensi
dipertahankan

- membantu pasien mengenal S: pasien

2. Selasa halusinasi (isi, waktu terjadinya, mengatakan
04 frekuensi, situasi pencetus perasaan mampu
saat terjadinya halusinasi)
februari menjelskan
2020 - Melatih mengontrol halusinasi kembali apa
dengan cara menghardik. jejelaskan
Pukul perawat
- Menjelaskan cara menghardik
09.30 O: Pasien
halusinasi
WIB tampak mengerti

A: Masalah
teratasi sebagian

50
 P: implementasi
di

pertahankan

Rabu
- Memperagakan cara menghardik S : Klien
3. 05 - Meminta pasien memperagakan
mengatakan
ulang
Februari mampu
- Memasukkan dalam jadwal harian
memperagakan
2020 pasien
cara menghardik
Pukul
O : klien
10.00 tampak bisa
WIB memperagakan
cara menghardik

A : maslah
terselesaikan
sebagian

P : intervensi
diperthankan

SP 2 S : klien
mengatan
- Mengevaluasi kegiatan yang lalu (
SP 1 ) O: klien tampak

- Melatih bicara/bercakap dengan mengerti

orang lain saat halusinasi muncul A: masalah
- masukan dalam jadwal kegiatan teratasi sebagian
pasien P :intervensi
dipertahankan

50
4. Kamis SP 3
06
- Mengevaluasi kegiatan yang lalu
Februari ( SP1 dan 2 )
2020 - Melatih kegiatan agar halusinasi
tidak muncul Tahapannya:
 jMenjelaskan pentingnya
aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi.
 SMenyusun jadwal
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan aktivitas
yang telah dilatih (dari
bangun tidur sampai
tidur malam)
- Menyusun jadwal aktivitas sehari-
hari sesuai dengan aktivitas yang
telah dilatih.
SP 4

- Mengevaluasi
kemampuan pasien
yang lalu ( SP 1, 2 dan
3)
- Menanyakan program
kegiatan
-Menjelaskan
pentingnya
penggunaan obat
- Menjelaskan akibat
bila tidak digunakan
sesuai program
- Menjelaskan cara
mendapatkan
obat/berobat
- Menjelaskan

50
 pengobatan
- Melatih pasien
minum obat
- Masukkan kedalam
jadwal harian pasien

E. EVALUASI
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan yang dilakukan kepada klien (Keliat, 2010). Evaluasi untuk diagnosa
halusinasi, klien sudah mampu mengontrol halusinasi dengan cara minum obat,
menghardik, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri
sehingga gejala halusinasi yang ada pada pasien mulai hilang. Klien mengatakan
sudah tidak ada lagi mendengar bisikan-bisakan yang menganggunya. Klien
mengatakan akan berusaha mengatasi halusinasinya dengan menerapkan 4 cara
mengontrol halusinansi yang sudah diajarkan oleh perawat. Klien sudah menyadari
bahwa suara yang didengarnya adalah palsu. Evaluasi untuk diagnosa resiko perilaku
kekerasan, klien sudah mampu mengontrol emosi secara fisik dengan tarik nafas dan
pukul bantal, klien sudah rajin minum obat, klien mampu meminta, menolak dan
mengungkapkan perasaan dengan baik, dan klien mengatakan kalau kesal dengan
teman teman klien langsung membaca istigfar.

50
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan dari asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dapat diperoleh
kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian pada Ny.D dilakukan pada tanggal 08 fenruari 2020. Dimana informasi
yang didapatkan dari klien sendiri dan studi dokumentasi.
2. Dari hasil pengkajian maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan pada Ny. D
adalah gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, resiko perilaku
kekerasanDiagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan dari tanda dan gejala yang
ditunjukkan oleh klien.
3. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ditegakkan dan sesuai dengan standar asuhan keperawatan jiwa.
4. Implementasi keperawatan yang dilaksanakan dari tanggal 3 Maret sampai dengan
tanggal 08 februari 2020 sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang telah
disusun dan dilaksanakan strategi pelakasanaan dari diagnosa keperawatan utama
sampai dengan diagnosa keperawatan pendamping.

B. SARAN
Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan jiwa, kelompok menyarankan:
1. Kelompok selanjutnya diharapkan dapat memanfaatkan waktu secara efektif dan efisien
untuk melaksanakan asuhan keperawatan jiwa secara optimal, selain itu perlu juga
dipahami konsep teoritis agar penegakan diagnosa lebih cepat.
2. Perawat dan mahasiswa sebaiknya melanjutkan perawatan klien sesuai dengan intervensi
yang telah dilakukan sebelumnya agar intervensi yang telah disusun dapat
diimplementasikan secara berkelanjutan.
3. Instansi pendidikan dan klinik mampu memberikan pengarahan agar lebih maksimal
dalam menerapkan dan memberikan asuhan keperawatan jiwa

50
 DAFTAR PUSTAKA

Diktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Pelayanan Medik Dapertemen Kesehatan, (2007).
Profil Kesehatan Indonesia.

Keliat, Budi Ana. (2006). Proses  Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi I. Jakarta : EGC
Keliat, B. A. (2009). Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta: ECG.
Kusumawati dan Hartono . (2010) . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika

Nita Fitria.(2009). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat.
Jakarta: Salemba Medika.

Nurjannah, intansari. (2005). Aplikasi Proses Keperawatan Pada Diagnosa Resiko

Kekerasan Diarahkan Pada Orang Lain Dan Gangguan Sensori Persepsi. Moco
Medika : Yogyakarta.

Rasmun, (2001). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan

Keluarga. Konsep, Teori, Asuhan Keperawatan dan Analisa Proses Interaksi (API).
Jakarta : Fajar Inter Pratama.

Rasmun.(2009). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga.

EGC: Jakarta

Stuart, GW.2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5.Jakarta : EGC.

Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .
Yosep, I. (2011). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama.

50
 HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny.D Di Ruang Anggrek

Rs.Khusus Jiwa Sueprapto Provinsi Bengkulu

Hari :sabtu

Tanggal : 15 februari 2020-02-14

Disetuji oleh :

Pembimbing Klinik Tanda Tangan

Penguji 1 : Astan pahlivi,S.kep (.....................)

Penguji 2 : Ns.Reni Anggraini,S.kep (....................)

Pembimbing Akademik

1. Ns.Berlian kando sianipar,S.kep,M.kes (....................)

50