SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUPIAN
Tempat Tanggal Lahir : Lebong Selatan 02-02-1962
Alamat : Ujung Tanjung II. Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong
Dengan ini menyatakan bahwa
Nama : DASRI MILYANI
Tempat/tanggal lahir : Ujung Tanjung 18 – 11 - 1966
Alamat : Ujung Tanjung II . Kec. Lebong Sakti. Kab Lebong.

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas selama ini terlihat sehat-sehat
saja dan aktif melakukan kegiatan sebagaimana semestinya, akan tetapi pada pagi hari kamis
tanggal 05 Mei 2022 jam 06.35 WIB Bertempat di Rumah Kediamannya di Desa Ujung
Tanjung II Kecamatan Lebong Sakti, Kab.Lebong, mengalami sesak napas dan
menghembusakan napasnya yang terakhir.
Demikianlah Surat ini dbuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
semestinya.

Ujung Tanjung II, 09 Mei 2022

Suami Almarhumah

SUPIAN
Mengetahui
Camat Lebong Sakti Kepala Desa Ujung Tanjung II

SABIRIN,Sos HASAN RASIDI

NIP. 19800313 200901 1 018