KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
Jl. Ir. Soekarno KM 20 Jatinangor-Sumedang Kode Pos 45363
Telp. (022) 7798252 – 7798253. Fax. (022) 7798256, Website : http://www.ipdn.ac.id

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

POLIKLINIK IPDN JATINANGOR

I. DATA PASIEN
Nama : Tn/Ny/Sdr ……………………………… No MR : ………..…….
Ruangan/Poli : ………………………………………… JK : L/P
Umur : ………………………..………………………….…………….……Thn
Penanggung Biaya Pasien : Pribadi / BPJS / Asuransu Swasta / Praja / Keluarga IPDN
Tanggal Masuk RS : ……. , ……………….. , …………. Pukul : ………..WIB

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Jatinangor, …, ………………….., ……..

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Pasien

Nama : Nama : Nama : Nama :
TTD TTD TTD TTD
 KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
Jl. Ir. Soekarno KM 20 Jatinangor-Sumedang Kode Pos 45363
Telp. (022) 7798252 – 7798253. Fax. (022) 7798256, Website : http://www.ipdn.ac.id