JADESTONE - JADESTONE ENERGY (LEMANG) PTE.

Coverage :
DENTAL

DT1500 / DT1500
Benefit Code Benefit
50~R.DASAR 50~PERAWATAN GIGI DASAR PER TAHUN
51~R. PENCEGAHAN 51~PENCEGAHAN PER KUNJUNGAN 2 KUNJUNGAN PER TAHUN
53~R. KOMPLEKS 53~PERAWATAN GIGI KOMPLEKS PER TAHUN
55~GIGI PALSU 55~PERAWATAN GIGI PALSU PER TAHUN
Limit Tahunan
Prorate :
N

Frequency Limit Type %Principle %Dependent Prompt Divert

YEARLY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER CLAIMS/OCCURANCE MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
YEARLY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
YEARLY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
 Multiple Condition Max Value Upgrade Amount
4,000,000.00
MAXIMUM VISIT = 2, YEARLY 600,000.00
4,500,000.00
3,500,000.00
999999999 999999999
JADESTONE - JADESTONE ENERGY (LEMANG) PTE.

Coverage :
GP

OP1500 / OP1500
Benefit Code
07~B.DR.SPEC
39~B.DR.UMUM
40~B.TEST DIAG
41~B.OBAT
60~FISIOTHERAPI
82~IMUNISASI
86~KB
Limit Tahunan
ONE - JADESTONE ENERGY (LEMANG) PTE.

Benefit
07~KONSULTASI SPESIALIS, PER KUNJUNGAN
39~KONSULTASI DOKTER UMUM, PER KUNJUNGAN
40~PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK, PER TAHUN
41~OBAT - OBATAN, PER TAHUN
60~FISIOTERAPI, PER KUNJUNGAN
82~MENJAMIN SEMUA IMUNISASI SAMPAI DENGAN BATASAN USIA 0 - 5 TAHUN MENGACU DARI IDAIA DAN REKOMENDASI D
86~KELUARGA BERENCANA (KB) (SPIRAL,SUSUK,SUNTIK,PIL) DIJAMINKAN PERTAHUN
Prorate :
N

Frequency Limit Type %Principle %Dependent Prompt Divert

PER CLAIMS/OCCURANCE MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER CLAIMS/OCCURANCE MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
YEARLY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
YEARLY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER CLAIMS/OCCURANCE MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
YEARLY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
YEARLY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
Multiple Condition Max Value Upgrade Amount
600,000.00
250,000.00
4,000,000.00
7,000,000.00
250,000.00
999,999,999.00
999,999,999.00
15000000 15000000
JADESTONE - JADESTONE ENERGY (LEMANG) PTE.

Coverage :
H&S

IP1500 / IP1500
Benefit Code
02~BIAYA KAMAR
03~ICU
05~ANEKA PRWTN
06~B.KJG DOKTER
08~PRE & POST RI
09~AMBULAN
10~R.JL & GIGI DRT
17~SPESIALIS
43~BEDAH KOMPLEK
44~BEDAH BESAR
45~BEDAH SEDANG
46~BEDAH KECIL
74~SANTUNAN DUKA
79~JRRWT PRBD
Limit Tahunan
- JADESTONE ENERGY (LEMANG) PTE.

Benefit
02~KAMAR, PER HARI
03~KAMAR ICU, PER HARI
05~BIAYA LAIN - LAIN RAWAT INAP
06~KUNJUNGAN DOKTER YANG MERAWAT, PER HARI
08~PERAWATAN SEBELUM RAWAT INAP & PERAWATAN SETELAH RAWAT INAP PER PERIODE RAWAT INAP 30 HARI SEBELUM
09~AMBULAN, PER PERIODE RAWAT INAP
10~RAWAT JALAN DARURAT KARENA KECELAKAAN & RAWAT GIGI DARURAT KARENA KECELAKAAN PER KEJADIAN DALAM WA
17~KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, PER HARI
43~BEDAH KOMPLEKS PER PERIODE RAWAT INAP
44~BEDAH BESAR PER PERIODE RAWAT INAP
45~BEDAH SEDANG PER PERIODE RAWAT INAP
46~BEDAH KECIL PER PERIODE RAWAT INAP
74~SANTUNAN KEMATIAN
79~PERAWATAN PRIBADI DI RUMAH
Prorate :
N

Frequency Limit Type %Principle %Dependent Prompt Divert Multiple Condition

DAILY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
DAILY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
DAILY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
DAILY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
PER DISABILITY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
DAILY MAX DOLLAR AMOUNT 100 100
 Max Value Upgrade Amount
1,500,000.00
3,000,000.00
30,000,000.00
600,000.00
7,110,000.00
1,210,000.00
14,350,000.00
600,000.00
120,010,000.00
120,010,000.00
120,010,000.00
120,010,000.00
13,000,000.00
960,000.00
999999999 999999999